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医院感染控制与管理工作方案范例

一、总则

（一）指导思想

为全面贯彻落实国家关于医院感染管理的法律法规及标准规范，保障医疗质量与患者安全，维护医务人员职业健康，结合本院实际，特制定本方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染（以下简称“院感”）防控体系，强化全员参与意识，规范各项操作流程，有效降低院感发生风险，提升医院整体感控水平。

（二）目的与依据

目的：预防和控制医院感染的发生与传播，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康和生命安全，提高医疗服务质量，维护医院正常医疗秩序。

依据：依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等国家相关法律法规、标准及规范性文件，并结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等所有工作人员，包括进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、护工及外来访客等。

（四）工作原则

1.预防为主，常抓不懈：将院感预防置于首位，贯穿于医疗活动的全过程。

2.科学防控，规范管理：依据循证医学证据和相关标准，制定并落实各项防控措施。

3.全员参与，分级负责：建立健全院感管理责任制，明确各级各类人员职责。

4.突出重点，精准施策：针对高风险部门、高风险环节和高风险人群，实施重点监控和干预。

5.持续改进，提升效能：定期监测、分析、评估院感管理效果，不断优化工作方案。

二、组织管理体系与职责

（一）医院感染管理委员会

1.组成：由院长或分管副院长任主任委员，相关职能科室（医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、设备、信息等）及重点临床科室负责人为委员。

2.职责：

*审定本院院感管理工作规划和方案。

*协调解决院感管理工作中的重大问题。

*组织开展院感管理相关政策法规的学习与宣传。

*定期召开会议，听取工作汇报，审议相关议题。

（二）医院感染管理科（感控科）

1.定位：作为医院感染管理委员会的常设办事机构，是具体负责全院院感预防与控制工作的业务技术部门。

2.职责：

*拟定院感管理工作计划、制度、操作流程等，并组织实施与监督检查。

*开展院感监测，包括全院综合性监测、目标性监测，分析监测数据，发布监测报告，提出改进建议。

*对全院院感管理工作进行技术指导和咨询，参与重点部门建设与改造的卫生学评价。

*组织开展院感知识与技能的培训、考核。

*负责医院感染暴发事件的调查、报告与控制工作的组织协调。

*监督指导医务人员手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的落实。

*参与抗菌药物临床应用的管理与监督。

*负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作。

（三）科室医院感染管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室监控医生、监控护士及相关人员组成。

2.职责：

*落实医院院感管理的各项规章制度和工作要求。

*组织本科室人员学习院感知识，提高防控意识。

*开展本科室院感监测工作，及时发现和报告院感病例及暴发苗头。

*监督本科室手卫生、标准预防等措施的执行情况。

*负责本科室医疗废物的分类、收集和登记工作。

*定期向感控科报告本科室院感管理工作情况，提出改进建议。

（四）医务人员职责

1.严格执行手卫生规范。

2.严格执行标准预防和额外预防措施。

3.正确使用和管理医疗器械、器具和物品的消毒灭菌。

4.规范处置医疗废物。

5.主动学习院感知识，掌握防控技能。

6.及时发现、报告院感病例，配合院感调查。

7.积极参与本科室的院感管理工作。

三、重点工作内容与措施

（一）手卫生管理

1.宣传与培训：定期组织手卫生知识培训，利用多种形式宣传手卫生的重要性，营造“人人重视手卫生”的氛围。

2.设施配备：在诊疗区域、洗手池旁等方便位置配备合格的速干手消毒剂、洗手液、干手用品及手卫生流程图。

3.规范执行：严格执行“两前三后”手卫生指征，确保洗手或手消毒的正确性。

4.监测与反馈：定期开展手卫生依从性监测，将结果反馈至科室及个人，持续改进。

（二）标准预防与额外预防

1.标准预防：针对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及非完整皮肤和黏膜均应采取的预防措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选择穿戴合适的个人防护用品（PPE）、呼吸卫生和咳嗽礼仪、安全注射、医疗废物管理等。

2.个人防护用品（PPE）管理：确保PPE种类齐全、数量充足、质量合格，并指导医务人员正确选择和规范使用（如口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、