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医疗损害责任纠纷鉴定申请书.docx

医疗损害责任纠纷鉴定申请书.docx

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    医疗损害责任纠纷鉴定申请书

    申请人：张XX，女，1978年5月12日出生，汉族，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX单元XX室，联系电话：138XXXXXXXX。

    被申请人：XX市第一人民医院，住所地：XX省XX市XX区XX路XX号，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人：李XX，职务：院长，联系电话：0XX-XXXXXXXX。

    申请事项：

    就被申请人对申请人实施的诊疗行为是否存在过错、过错与申请人损害后果之间的因果关系及原因力大小，以及申请人因损害导致的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗项目及费用、误工

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