（站内外道路工程）水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录表.doc

（站内外道路工程）水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录表

工程名称：编号：

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）

工程名称

分项工程名称

施工单位

项目负责人

检验批容量

分包单位

分包单位

项目负责人

检验批部位

施工依据

《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008、设计要求

验收依据

《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008

验收项目

设计要求及规范规定

最小/实际抽样数量

检查记录

检查结果

主控项目

1

模板支撑系统

模板、支架和拱架制作与安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施

最小：

实际：

一般项目

1

模板安装

支模前应核对路面标高、板面分块、胀缝和结构物位置

最小：

实际：

模板应安装稳固、顺直、平整，无扭曲，相邻模板连接应紧密平顺，不应错位

最小：

实际：

严禁在基层上挖槽嵌入模板

最小：

实际：

2

中线偏位

（mm）

≤15

最小：

实际：

3

宽度（mm）

≤15

最小：

实际：

4

顶面高程

（mm）

±10

最小：

实际：

5

横坡（%）

±0.20

最小：

实际：

6

相邻板高差

（mm）

≤2

最小：

实际：

7

模板接缝宽度（mm）

≤3

最小：

实际：

8

侧面垂直度

（mm）

≤4

最小：

实际：

9

纵向垂直度

（mm）

≤4

最小：

实际：

10

顶面平整度

（mm）

≤2

最小：

实际：

施工单位

检查结果

班组长：

项目质检员：

年月日

监理单位

验收结论

专业监理工程师：

年月日

注：一般项目中的允许偏差数值为小型机具类范围