《职工工伤认定申请表（范本）》怎么填写.docVIP

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工伤认定申请表

申请人：XXXXX公司（单位）或XX（个人）

*单位申请的，在申请人处加盖单位公章

受伤职工：张三

申请人与受伤职工关系：劳动关系或本人等其他关系

填表日期：xxxx年xx月xx日

职工姓名

张三

性别

男

出生日期

xxxx年xx月xx日

身份证号码

3708××××××××××××××

联系电话

138××××××××

家庭地址

xx市xx（县、区）xx路xxx街道xx号xx楼

邮政编码

xxxxxx

工作单位

xxxxxx

联系电话

138××××××××

单位经办人

李某某

联系电话

xxxxxx

单位地址

xx市xx（县、区）xx路xx号xxxx公司（单位）

邮政编码

xxxxxx

职业、工种或工作岗位

xx工

参加工作时间

xxxx年xx月

事故时间、地点及主要原因

xxxx年xx月xx日xx时xx分，xxx在xxx地点

诊断时间

xxxx年xx月xx日

受伤害部位

xxxx部

职业病名称

xxxx（例：矽肺）

接触职业病

危害岗位

xxxx（例：掘进工）

接触职业病

危害时间

xxxx年xx月xx日

提示

用人单位应当自事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请，参保单位未在规定时限提出工伤认定申请的，从发生之日到申请之日（不含申请当日）发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤医疗费、住院伙食补助费、异地就医交通食宿费等由用人单位支付。

受伤害经过简述

（可附页）

xxxx年xx月xx日xx点xx分左右，xxxx公司xx车间员工张三，在车间xx时，由于xxxx，不慎xxxx受伤，当时被xx送往xx医院治疗，经医院诊断为：xxxx伤。

或xxxx年xx月xx日xx点xx分左右，xxxx公司xx员工张三在上（下）班途中，行驶至xxx处，xxxxxxx发生交通事故，致其受伤。公安部门确认xxx在此次交通事故中无责任或承担次要责任或负同等责任。xxxx去医院就诊，经医院诊断为：xxxx伤。

申请事项：

申请工伤认定。

申请人签字：xxx

xxxx年xx月xx日

（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）

用人单位意见：

情况属实，同意申报。

经办人签字：xxx

（公章）单位公章

xxxx年xx月xx日

社会

保险

行政

部门

审查

资料

和受

理意

见

经办人签字：

年月日

负责人签字：

（公章）

年月日

备注：

填表说明：

1.本表用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚；也可按此表样式打印填写。

2.单位申请的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（1）职工死亡的，提交死亡证明；

（2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及旧伤复发医学鉴定意