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XX医院病历质控管理系统和VTE系统项目建设需求说明

1.项目背景概述

在国家医疗信息化战略深入推进的背景下，2018年《关于进一步推进以电

子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》明确要求利用电子病历系统开

展服务质量控制与效果评价，同年发布的《电子病历系统应用水平分级评价标准》

进一步细化了病历质量分级管理要求。2022年《医院内静脉栓栓塞症防治质

量评价与管理指南》则针对VTE防治提出规范化管理框架。这些政策共同指向医

疗机构需构建覆盖全流程、多维度、智能化的质量管理体系。

在智慧医院建设的大背景下，病历质量不仅仅要实现分级、全程、全面的

信息化管理，还要结合最新的技术实现智能化的管控。近几年来，随着人工智

能技术在医疗信息化行业的不断普及和应用，结合AI技术的病历质量智能化管

理应用也越来越成熟。对于医疗机构来说，采用人工智能技术来辅助病历的质

量管理工作，尤其是针对病历的内涵质量管理，不仅能节省人力成本，缓解医

院质控人员紧张的问题，而且更高效、准确性更高。

静脉栓栓塞症包括了深静脉栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是同一疾

病在不同阶段，不同部位的两种重要临床表现形式。VTE在临床的表现具备如下

几个特点：发病率高、影响面广、隐匿性强。VTE危害性虽然比较大，但是从临

床医疗角度来看，VTE是一个可以预防的疾病，积极有效的预防可以显著降低其

发生率。然而，我国VTE预防情况并不乐观。目前医院的VTE防治无法形成规

范的流程，尚未建立VTE专病数据数据库，评估率、预防措施落实率等未纳入

监控体系，存在评估效率低、质控难等现象。

为全面提升病历内涵质量与VTE防治水平，我院需建设覆盖诊疗全周期的

智能质控体系：基于现有电子病历系统，引入融合AI技术的双模块管理平台一

一智能病历质控系统实现事前规则预警、事中实时纠错、事后分析反馈的全流

程闭环管理；VTE防治系统则通过风险评估自动化、预防措施标准化、数据监测

可视化，破解传统防治中的执行率低、质控滞后难题。推动我院医疗质量管理

从事后抽查向过程防控转变，为患者安全提供智能化保障，同时为DRG付费改

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革与等级评审提供数据支撑，最终实现医疗质量持续改进的战略目标。

2.项目建设目标

通过智能化技术解决传统人工质控效率低、覆盖率不足的问题，实现病历的

实时自动化审核。需要具备结构化数据解析、术语标准化、逻辑矛盾检测等能力，

同时需对接医院信息系统，嵌入专科化质控规则，并满足智慧医疗评级等政策要

求，最终构建”事前预警-事中拦截-事后分析”的全流程质控闭环，提升病历内涵

质量与管理效率。

同步推进的VTE智能防治系统将实现三大转型：

1.评估智能化:依托国家《医院内肺栓塞和深静脉栓形成防治管理办法》,

构建标准化评估流程，将人工操作升级为系统自动引导；

2.管理闭环化：建立覆盖评估-预防-治疗-质量管控的全周期管理体系，通

过数据互联打破信息孤岛，促进高效协同；

3.决策数据化：建设VTE专病数据库，积累临床数据用于质量改进（PDCA

循环）与科研创新，最终形成评估有标准、过程有监控、结果可追溯的现代化防

治体系。

3.项目建设清单

本次项目主要建设以下内容:

序号系统名称数量单位

1全周期病历质控管理系统1套

2VTE智能评估与质量控制系统1套

4.项目总体要求

1.系统建立必须符合业界的统一标准，遵循HL7RIMCDA,HL7数据交换、

ICD-9、ICD-10、SNOMED、IHE等规范和标准，以及与信息相关的国家标准和

规范；

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2.符合国家卫健委颁布的《医院信息系统功能基本规范》（2002版）；

3.符合国家卫健委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》（2010版）；

4.符合国家