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医院感染管理及控制操作规程

一、总则

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性。本规程旨在规范医院各项工作流程，降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康权益。所有在院工作人员，包括医护、医技、行政、后勤等，均须严格遵守本规程。规程的制定与实施，遵循预防为主、科学防控、全员参与、持续改进的原则，依据相关法律法规及行业标准，并结合本院实际情况动态调整。

二、基本原则

（一）患者安全优先

将预防和控制医院感染置于医疗活动的首要位置，任何操作都应首先考虑其对患者感染风险的影响，采取有效措施将风险降至最低。

（二）标准预防为基础

所有患者均被视为潜在感染源，医护人员在进行诊疗护理操作时，必须严格执行标准预防措施，包括手卫生、个人防护用品的正确使用、呼吸卫生与咳嗽礼仪、诊疗器械/物品的清洁消毒与灭菌等。

（三）风险评估与分级管理

针对不同科室、不同操作、不同患者群体的感染风险进行评估，实施差异化的防控策略。对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）和高风险操作（如手术、插管、注射等）应采取更为严格的防控措施。

（四）全员参与与持续改进

医院感染控制非单一部门或个人职责，需全院各部门协作，所有人员共同参与。建立健全医院感染监测、报告与反馈机制，定期分析感染数据，识别薄弱环节，持续优化防控措施。

三、组织管理与职责

（一）组织架构

医院感染管理委员会为医院感染防控的最高决策机构，由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、指导、监督与培训。各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控员组成。

（二）主要职责

1.医院感染管理委员会：制定全院感染管理规划、制度和目标；审批感染管理相关文件；协调解决重大感染问题；保障感控资源投入。

2.医院感染管理科（专职人员）：贯彻执行委员会决议；制定和完善具体操作规程；开展全院感染监测与流行病学调查；对感染暴发事件进行报告与处置指导；组织全院感控知识培训与考核；监督检查各项防控措施落实情况；提供感控技术咨询。

3.科室感染管理小组：落实医院感控制度与措施；组织科内人员学习感控知识；开展科内感染监测与自查；及时上报医院感染病例和暴发事件；督促本科室人员做好手卫生、环境清洁消毒等工作。

4.全体医护人员：严格执行各项感控制度与操作规程；掌握本职工作相关的感染防控知识与技能；主动参与感染监测与报告；发现感染隐患及时上报并采取初步控制措施。

四、核心操作内容与要求

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。

1.洗手与手消毒指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。具体参照《医务人员手卫生规范》执行。

2.洗手方法：采用流动水洗手，使用皂液或抗菌洗手液，按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒后冲洗干净并擦干。

3.手消毒剂使用：在不方便洗手或手部无明显污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，揉搓至手部干燥。

4.手卫生设施配备：诊疗区域应配备充足、便捷的洗手设施，包括水龙头（提倡非手触式）、皂液、干手用品、手消毒剂等，并定期检查补充。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

1.清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。用于日常环境表面、诊疗用品的预处理等。

2.消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。根据消毒水平分为高水平、中水平、低水平消毒。应根据物品的性质、用途及污染程度选择适宜的消毒方法和消毒剂。

3.灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

4.诊疗器械/物品处理流程：遵循“清洗—消毒/灭菌—包装—灭菌/储存”的流程。重点强调彻底清洗的重要性，清洗不合格的物品不得进入消毒灭菌程序。灭菌物品必须使用合格的灭菌器，并进行工艺监测、化学监测和生物监测，确保灭菌效果。

5.环境与物体表面清洁消毒：制定清洁消毒制度，明确清洁消毒频次、方法和责任人。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。根据环境风险等级和污染情况选择合适的清洁消毒方法和消毒剂浓度。

（三）个人防护用品（PPE）使用

根据操作可能接触到的风险，正确选择和佩戴个人防护用品，包括口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

1.选择原则：根据暴露风险评估结果选择合适的PPE。例如，接触血液、体液、分泌物时需戴手套；进