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湖北省保健食品生产企业
卫生许可申请表Ⅰ
申请单位
申请日期
湖北省食品药品监督管理局制
填表说明
1.申请表内容及所附文字资料请用A规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，
4
内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。
2.具体要求如下:
(1)企业名称：填写企业全称；
(2)企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、
港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资；
(3)应体检人数、技术人员数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的；
(4)申请项目：需标明剂型和产品名称；
(5)所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页
加盖公章或骑缝章；
3．请在所提供资料前的□内打“√”；
企业名称
注册地址邮编
生产地址邮编
法定代表人企业类型
企业负责人电话手机/
品质部门负责人学历专业
联系人电话手机
保健食品生
应体检人数
产人数
固定资产（万元）技术人员数
建筑面积（㎡）车间面积（㎡）
洁净区面积（㎡）仓库面积（㎡）
拟生产产产品名称剂型批准文号
品
申报单位保证书
本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数
据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的
一切后果。
申请单位签章申请单位法定代表人
年月日年月日
申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区域划分图，净化
空气流程图等）和设备设施布局平面图；
□2、有资质单位（通过计量认证的检测机构）出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿
度等）检测报告复印件；
□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申报人不是法定代表人或负责人本人，应当
提交企业《授权委托书》)；
□4、生产保健食品的品种及名单；
□5、国家食品药品监督管理局发放的保健食品批准证书复印件；
□6、每个产品品种的产品配方、生产工艺流程图及说明、标签或说明书（样稿）及产品
质量标准；
□7、接触保健食品的生产设备、工具、容器、包装材料等材质清单和包装材料的检验报告
单或检验合格证明；
□8、卫生管理制度：
（1）采购保健食品原料索证制度；（2）库房管理制度；（3）从业人员健康检查制度；（4）
从业人员卫生知识培训制度；（5）保健食品工具设备清洗消毒制度；（6）生产车间卫生
制度；（7）卫生检查制度；（8）产品检验制度；(9)不合格产品回收制度；（10）消费者
投诉处理制度等；
□9、保健食品卫生管理组织及卫生管理人员名单；
□10、产品检验能力（包括检验仪器目录、检验人员及资质证明、检验项目）；（如委托检
验的，应提供委托检验协议）；
□11、生产场地使用证明（房
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