保健食品生产企业卫生许可证（变更）申请表.pdfVIP

湖北省保健食品生产企业

卫生许可（变更）申请表

[适用于：企业名称、注册地址、法定代表人、负责人、生产地址名称等的变

更]

申请单位

申请日期

湖北省食品药品监督管理局制

填表说明

1.A(4)

申请表内容及所附文字资料请用规格纸张打印中文为宋体小号字，

4

内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。

2.具体要求如下:

(1)企业名称：填写企业全称；

(2)企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、

港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资；

(3)职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的；

(4)申请项目：需标明剂型和产品名称；

(5)所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页

加盖公章或骑缝章；

3．请在所提供资料前的□内打“√”；

申请单位

企业法人代表企业类型

质量代表人联系方式

联系人联系电话

注册地址

单位注册地址

电话

生产地址生产地电话

职工人数应体检人数

保健食品生产

技术人员数

人数

固定资产（万元）使用面积（㎡）

邮编E-mail

原卫生许可证号

剂型产品名称批准文号

生产主要品种

申请许可范围：

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料

中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承

担由此造成的一切后果。

申请单位签章申请单位法定代表人

年月日年月日

申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□1、变更申请（法定代表人签字同意变更的书面申请书原件）；

□2．法定代表人或负责人的身份证复印件（申请人不是法定代表人或负责人本人，

应当提交企业《授权委托书》）；

□3．经变更的工商营业执照复印件；

□4．工商管理部门出具的变更通知或相关部门有效证明；

□5.企业负责人资格证明(企业任命文件)复印件；

□6.生产地址名称变更证明资料复印件；

□7．卫生许可证原件；

□8．省食品药品监督管理行政部门要求提供的其它相关资料。

所有申请表格均可在省食品药品监督管理局门户网站下载

咨询电话：027027

投诉电话：027