养老机构老人医疗费用结算合同（GF-2016-2001）2026.pdfVIP

养老机构老人医疗费用结算合同(GF-2016-2001)

2026

甲方(养老机构):________

法定代表人/负责人：_________

地址：

统一社会信用代码：________

乙方(老年人或其监护人):_______

身份证号码/统一社会信用代码：______

地址：_

联系电话：

鉴于甲方提供养老服务，并依据乙方(或其监护人)授权，涉及乙

方在居住期间发生的医疗费用结算事宜，根据《中华人民共和国民法

典》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管

理条例》及相关法律法规和政策，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚

实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条适用范围与服务内容

1.1本合同适用于在甲方居住的乙方(或其监护人)所发生的医疗

费用结算事宜。

1.2甲方为乙方提供养老服务，并根据本合同约定，在机构内提供

或协助乙方获取必要的医疗服务，包括但不限于：协助联系医疗机构、

转诊陪同、日常健康观察、基础健康护理等(具体服务内容以甲方公

示或双方另行约定为准)。

1.3甲方提供的医疗服务不限于合同约定范围，超出部分按甲方相

关服务标准及收费标准执行，费用另行计算并另行结算。

第二条医疗费用界定与承担原则

2.1本合同所指医疗费用包括但不限于：在甲方机构内发生的诊疗

费、检查检验费、药品费(内服、外用、注射等)、治疗费、康复治

疗费、辅助器具使用费(如租赁、购买等)、以及根据医疗服务需要

发生的其他合理费用。

2.2乙方(或其监护人)应自行承担因其个人健康状况所产生的全

部医疗费用。

2.3医疗费用的承担遵循以下原则：

2.3.1符合国家及地方规定的城镇职工基本医疗保险、城乡居

民基本医疗保险、大病保险等社会保险政策规定的，由乙方(或其监

护人)负责办理相关手续，并凭有效票据按规定比例申请报销，报销

后剩余费用由乙方(或其监护人)承担。

2.3.2乙方(或其监护人)已参加商业补充医疗保险的，在符

合保险合同约定的条件下，由乙方(或其监护人)凭有效票据向保险

公司申请理赔，理赔后剩余费用由乙方(或其监护人)承担。甲方应

积极协助乙方(或其监护人)办理理赔相关手续，但不承担保险理赔

责任。

2.3.3超出基本医疗保险和补充医疗保险报销范围或报销限额

的自费部分，以及未参加任何保险应支付的的费用，由乙方(或其监

护人)承担。

2.3.4甲方在机构内提供的基础健康护理服务费用，按照甲方

公示的标准收费，乙方(或其监护人)应按标准支付。

第三条费用结算方式与周期

3.1医疗费用的结算周期为每月/每季度/每年(选择一项，或双方

协商确定)。

3.2每个结算周期结束后___日内，甲方应向乙方(或其监护人)

提供该周期的医疗费用明细清单，包括各项费用明细、医保/补充保险

报销金额、自费金额等。

3.3结算方式：

3.3.1对于应由乙方(或其监护人)承担的费用，甲方应在收

到相关费用明细及乙方(或其监护人)支付款项后__日内完成结算。

3.3.2如涉及医保报销，甲方应协助乙方(或其监护人)及时

提交报销申请所需材料，报销款项到账后，甲方应及时将应由个人承

担的部分扣除后退还给乙方(或其监护人),或直接支付给医疗机构。

3.3.3对于预付费项或押金，甲方应按照合同约定或双方另行

约定的事项进行管理和结算。

3.4乙方(或其监护人)有权核对医疗费用清单，如有异议，应在

收到清单后__日内向甲方提出，甲方应在收到异议后__日内予以

核实答复。

第四条甲方的权利与义务

4.1甲方有权按照本合同约定及国家、地方相关规定收取医疗费用。

4.2甲方有权要求乙方(或其监护人)提供真实、有效的身份证明、

医保卡/社保卡、银行卡等信息，用于费用结算和医保报销等事宜。

4.3甲方应配备必要的设施和人员，为乙方提供符合标准的医疗服

务协助(如适用)。

4.4甲方应建立医疗费用台账，准确、完整地记录乙方(或其监护

人)发生的各项医疗费用。

4.5甲方应在收到乙方(或其监护人)支付的医疗费用后，按照约

定及时进行结算处理。

4.6甲方应按照规定，协助乙方(或其监护人)办理