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城乡居民医保课件

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CONTENTS

医保概述

01

参保流程

02

医保待遇

03

医保基金管理

04

医保政策法规

05

医保服务与监督

06

医保概述

PARTONE

医保定义与意义

医保是为补偿疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度。

医保定义

减轻居民医疗负担，提高医疗保障水平，促进社会公平与稳定。

医保意义

城乡医保体系结构

城镇职工与城乡居民医保横向覆盖，形成全民参保基础。

基本医保双轨制

大病保险、医疗救助等六项政策纵向延伸，完善多层次保障。

补充保障六支柱

基本原则与覆盖范围

坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续原则，保障居民基本医疗需求。

基本原则

涵盖城镇非从业居民及农村居民，提供基本医疗保障服务。

覆盖范围

参保流程

PARTTWO

参保资格与条件

具有本地户籍的城乡居民可参保。

户籍要求

无特定年龄上限，符合条件的婴幼儿至老年人均可。

年龄范围

参保登记与缴费

01

参保登记流程

携带相关证件到指定地点登记，或线上提交资料完成参保登记。

02

缴费方式选择

可选择银行代扣、线上支付或现场缴费等多种方式完成医保缴费。

参保信息变更

01

变更条件

明确何种情况下可申请参保信息变更，如地址、联系方式变动。

02

变更流程

介绍参保信息变更的具体步骤，包括提交材料、审核及完成变更。

医保待遇

PARTTHREE

门诊与住院待遇

普通门诊不设起付线，基层报销60%，年度限额150元起。

门诊待遇

一级医院起付200元报销90%，三级医院起付1000元报销70%。

住院待遇

药品与医疗服务

01

药品报销范围

明确医保覆盖的药品类别，包括处方药与非处方药的报销条件。

02

医疗服务项目

介绍医保可报销的医疗服务，如门诊、住院、手术及特定治疗项目。

异地就医结算

备案后直接结算，急诊抢救视同备案，未备案可零星报销

异地就医结算

01

长期居住支付比例同参保地，转诊降5%，未转诊降20%

异地报销比例

02

无第三方责任外伤、五种门诊慢特病可异地直接结算

特殊就医情形

03

医保基金管理

PARTFOUR

基金筹集与使用

通过个人缴费、政府补贴及集体资助等多渠道筹集医保基金。

筹集渠道

01

基金主要用于支付参保人员医疗费用，包括住院、门诊及药品费用等。

使用范围

02

监管与风险控制

构建风险预警系统，及时发现并处理潜在基金风险。

风险预警机制

建立严格监管机制，确保医保基金使用合规透明。

强化基金监管

信息化建设

简介：通过智能审核、追溯码等技术，实现医保基金全流程监管。

信息化建设

简介：构建统一信息系统，促进医保基金管理标准化、精细化。

信息化建设

简介：依托大数据平台，提升医保基金使用效率与风险防控能力。

信息化建设

医保政策法规

PARTFIVE

国家医保政策

连续参保满4年，每多1年提高大病保险限额2000元；断保设3个月固定等待期，每多断1年增1个月变动期。

参保激励与约束

跨省异地就医直接结算，自治区内免备案；全面加强医保基金监管，严厉打击骗保套保行为。

异地就医与基金监管

高价药品、先进疗法逐步纳入医保；在职职工单位缴费全入统筹基金，退休人员账户划入标准调整。

医保报销与账户改革

01

02

03

地方医保规定

安徽规范医保支付范围，统一待遇政策，明确基金支付范围与标准。

安徽医保统一

山西调整医保政策，统一住院起付标准、支付比例，完善大病保险。

山西医保调整

政策调整与解读

2025年个人缴费400元，财政补助不低于670元，保障待遇提升。

筹资标准调整

01

连续参保满4年，每多缴1年提高大病保险限额3000元，零报销也有奖励。

待遇激励措施

02

医保服务与监督

PARTSIX

医保服务提供

01

便捷报销服务

提供线上线下多渠道报销，简化流程，缩短报销周期。

02

专业咨询指导

设立医保咨询窗口与热线，为居民提供专业政策解读与指导。

医保定点机构

涵盖综合医院、专科医院及基层医疗机构，为参保人提供多元选择。

机构类型与范围

需满足运营时间、人员资质等条件，经专业评估后签订医保协议。

申请与评估流程

通过日常检查、大数据筛查等手段，确保机构合规提供医保服务。

监督与管理机制

监督与违规处理

对医保服务流程、质量进行定期检查，确保服务规范。

医保服务监督

对骗保、套保等违规行为，依法依规进行严肃处理。

违规行为处理

谢谢

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