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民营医疗机构合规自查报告
一、自查背景
为贯彻落实《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，确保我院医疗行为合法合规，保障患者合法权益，特开展本次合规自查工作。自查范围涵盖医疗质量管理、医疗安全管理、医务人员执业管理、药品/医疗器械管理、财务管理、信息系统管理等方面。
二、自查时间
2023年1月1日至2023年12月31日
三、自查内容
3.1医疗质量管理
规章制度建设：
患者服务中心制度建立情况
医疗技术临床应用管理制度执行情况
患者知情同意制度落实情况
医疗质量控制核心制度完善情况
医疗技术目录管理：
诊疗科目范围符合《医疗机构执业许可证》许可范围
限制类医疗技术准入及备案情况
医疗技术临床应用能力评估情况
病历质量管理：
病历书写规范符合《电子病历应用管理规范》
保管、查阅制度执行情况
病历质控及持续改进情况
3.2医疗安全管理
医疗纠纷预防：
多渠道投诉处理机制及记录
预防医疗纠纷培训及成效
院前急救流程及设备配置
不良事件管理：
不良事件报告系统运行情况
不良事件根本原因分析及整改措施
中诉及事故处理规范化程度
院感管理：
院感防控措施落实情况
消毒隔离制度执行情况
垃圾分类及废物流失防控
3.3医务人员执业管理
执业资质核查：
医师、护士执业证书及注册信息
特殊岗位人员资质符合率
执业范围变更合规性
培训与继续教育：
全员年度培训计划及实施率
医师继续教育学分完成情况
职业素养及法律法规培训频次
执业行为规范：
医患沟通规范执行情况
抗菌药物合理使用情况
派遣/聘用人员管理合规性
3.4药品/医疗器械管理
采购管理：
药品/器械入库验收流程及记录
采购渠道合法性核查
价格异常及资质变更处理机制
储存养护：
药品/器械储存条件符合要求
近效期预警及效期管理
保管责任分区及记录完整度
使用管理：
临床用药/器械使用规范性
专项技术操作流程及培养
用具消毒灭菌及报损记录
3.5财务管理
收费价格管理：
收费项目符合医保及物价收费标准
价格公示完整性及合规性
去Ther存款及不正常收费行为
财务管理规范：
预算执行与决算编制符合性
财务支出行事审批流程
收支票据及费用报销合规性
利益冲突管理：
医疗服务外包利润分成到位时效
社会资本投资监管协议履行情况
uncommon会计核算处理
3.6信息系统管理
系统合规性：
eHR系统符合《电子病历应用管理规范》
eHRce系统应用覆盖率
个人健康信息安全管理
数据传输安全：
数据传输加密及日志记录情况
互联网诊疗信息安全防护措施
患者处方隐私保护措施
系统运维管理：
系统运行稳定指标达成率
定期安全漏洞扫描及补丁更新
病历系统与HIS系统数据同步完整性
四、自查发现的主要问题
4.1医疗质量管理
限制类技术操作记录较分散，需建立专项台账
部分中医适宜技术未完全纳入质控范围
患者知情同意流程有待简化和标准化
4.2医疗安全管理
部分科室院感巡查记录缺失
紧急事件沟通预案需针对性完善
不良事件根本原因分析深度不足
4.3医务人员执业管理
特殊科室医师病例点评频次偏低
推荐medicine人员培训使用存衔接不足
护士职业资格认证更新率偏低
4.4药品/医疗器械管理
医疗器械不良事件跟踪管理需加强
特殊药品效期预警响应时间需缩短
体外诊断试剂使用记录分散
4.5财务管理
部分自费药品”异常剂量使用”监控
承包科室收益核算周期需细化
医保调研报告对系统优化建议需跟进
4.6信息系统管理
临床决策支持系统起义提醒效力验证不足
结构化存储对信息共享存在障碍
互联网诊疗患者电子病历生成进度滞后
五、整改措施与计划
针对上述问题，我院将落实”1+3+N”整改方案：
5.1全面整改方案
（1）核心机制建设：
建立医疗技术分级质控矩阵
完成全院风险分级管控体系迭代升级
（2）专项整改行动：
30日内完成3种限制类技术操作核查
90日内补足2023年院感巡查记录
不披露患者的隐私。
5.2分专业整改清单（示例）
序号
问题领域
具体事项
整改措施
责任单元
完成时限
1
药品管理
特殊药品效期预警响应慢
升级ERP系统效期模块自动分类功能+建立基于天数的预警分级机制
药房
30日内
2
医疗安全
院感巡查记录缺失
建立电子巡查表单+升级条码定位系统
院感科
60日内
3
财务管理
承包科室核算周期长
开发季度滚动核算平台+增设科室收益预警算法
财务审计科
90日内
4
执业管理
特殊科室培训不足
制定医师技能矩阵+完成交叉培训导师认证
人力资源科
forcibly
5.3保障措施
组织保障：成立由院长任组长，分管书记为副组长，各非法ica部门负责人为成员的整改
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