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医院临床科室医院感染管理考核标准

医院临床科室医院感染管理考核标准

一、医院感染管理组织与制度落实

（一）组织建设

临床科室需设立医院感染管理小组，成员包括科主任、护士长及至少1名监控医师和1名监控护士。科主任为医院感染管理第一责任人。小组需明确各成员职责，定期召开会议（至少每季度1次），并有会议记录。会议内容应涵盖医院感染管理工作的总结、问题分析及改进措施的制定。

（二）制度执行

严格执行医院感染管理的各项规章制度，如消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。定期组织科室人员学习制度，确保人人知晓并严格遵守。每季度对制度执行情况进行自查，有详细的自查记录和问题整改措施。对新入职人员和进修、实习人员进行医院感染管理相关知识和制度的培训，培训时间不少于3学时，并进行考核，考核合格后方可上岗。

二、医院感染监测与报告

（一）病例监测

1.全面监测

临床科室应开展医院感染病例的全面监测，对住院患者进行每日查房，及时发现医院感染病例。要求监测率达到100%，即对所有住院患者进行监测。对疑似医院感染病例，应详细记录患者的基本信息、临床表现、实验室检查结果等，以便进一步诊断。

2.目标性监测

根据医院的要求和科室的特点，开展目标性监测。如ICU应开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等目标性监测；手术科室应开展手术部位感染监测等。目标性监测应制定详细的监测方案，明确监测对象、监测方法、监测频率等。每月对监测数据进行分析，总结监测结果，发现感染趋势和危险因素，并及时采取干预措施。

（二）报告制度

1.及时报告

发现医院感染病例后，管床医师应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，通过医院信息系统或纸质报告的方式上报医院感染管理科。对疑似医院感染暴发或特殊病原体感染病例，应立即电话报告医院感染管理科。

2.报告准确性

报告内容应准确无误，包括患者的基本信息、感染部位、感染诊断、病原体检测结果等。医院感染管理科对报告的病例进行审核，对报告不准确或不完整的病例，及时反馈给科室进行补充和修正。

（三）监测资料管理

科室应建立医院感染监测资料档案，妥善保存监测数据和报告。监测资料包括医院感染病例报告卡、监测报表、监测分析总结等。资料应保存至少3年，以便随时查阅和分析。

三、消毒隔离措施

（一）环境清洁与消毒

1.日常清洁

病房、治疗室、换药室等区域应保持清洁卫生，每日进行湿式清扫，保持地面、桌面、窗台等无灰尘、无污渍。使用的清洁工具应分区专用，并有明显标识，避免交叉污染。抹布应一用一消毒，可用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟后清洗晾干备用；拖布应每次使用后清洗，定期消毒，可用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分钟后清洗晾干备用。

2.定期消毒

病房空气应定期进行消毒，可采用紫外线照射、空气消毒机等方法。紫外线照射消毒时，应注意照射时间和强度，照射时间不少于30分钟，灯管强度应不低于70μW/cm2。使用空气消毒机时，应按照说明书的要求正确使用，定期清洁和维护。物体表面应定期进行消毒，如床头柜、床栏、门把手等，可用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，每日1-2次。

3.污染区域处理

当环境表面受到患者血液、体液、分泌物等污染时，应立即进行消毒处理。先用吸湿材料去除可见的污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒，作用30分钟后用清水擦拭干净。

（二）医疗器械消毒与灭菌

1.分类处理

根据医疗器械的危险程度，采取不同的消毒和灭菌方法。高度危险性医疗器械，如手术器械、注射器、输液器等，必须达到灭菌水平；中度危险性医疗器械，如喉镜、气管镜、体温表等，应进行高水平消毒；低度危险性医疗器械，如听诊器、血压计袖带等，应进行中低水平消毒。

2.消毒灭菌操作

消毒灭菌应遵循先清洗后消毒灭菌的原则。医疗器械清洗应彻底，去除污垢和有机物，可采用手工清洗或机械清洗。消毒灭菌应采用合格的消毒灭菌设备和消毒剂，严格按照操作规程进行操作。消毒灭菌后应进行效果监测，如压力蒸汽灭菌应进行工艺监测、化学监测和生物监测，化学消毒剂应进行浓度监测等。不合格的医疗器械不得使用。

3.存放与使用

消毒灭菌后的医疗器械应存放在清洁、干燥、通风良好的环境中，分类存放，并有明显标识。使用前应检查包装是否完整、有效期是否过期等。一次性使用的医疗器械应一人一用一废弃，不得重复使用。

（三）隔离措施

1.标准预防

临床科室应落实标准预防措施，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防措施包括手卫生、戴手套、穿隔离衣、戴口罩、护目镜等。

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