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医院感染控制管理方案与评价标准

一、指导思想与目标

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉。本方案以国家相关法律法规及行业标准为依据，坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，旨在构建系统化、规范化、精细化的医院感染管理体系。通过实施本方案，力求有效降低医院感染发生率，减少因感染导致的医疗风险与资源消耗，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，提升医院整体医疗服务水平。

二、组织架构与职责

（一）医院感染管理委员会

由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关科室负责人及临床专家。主要职责为：审定医院感染管理规章制度和年度工作计划；统筹协调全院感染控制工作；研究解决感染管理中的重大问题；保障感染控制所需资源。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

作为日常管理与执行机构，负责拟定感染管理规章制度和操作规程；组织开展全院感染监测、风险评估与干预；对全院感染控制工作进行技术指导、监督检查与业务培训；收集、分析、上报感染数据；参与医院感染暴发的调查与处置。

（三）科室感染管理小组

各临床、医技科室成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成。负责本科室感染控制制度的落实；开展日常监测与自查自纠；组织科内培训与宣教；及时上报医院感染病例及暴发事件；落实医院感染管理科提出的整改意见。

（四）全体医务人员职责

严格执行各项感染控制规章制度和操作规程，是感染控制的直接执行者和第一责任人。主动学习感染控制知识，掌握手卫生、个人防护、消毒隔离等基本技能，正确处理医疗废物，及时识别和报告感染风险。

三、核心控制措施

（一）手卫生管理

1.规范执行：严格落实手卫生“五个时刻”，确保医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或污染物后等关键环节，正确执行手卫生。

2.设施保障：在诊疗区域、病房、手术室、检验科等重点区域，配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并定期检查维护。

3.培训与监督：定期开展手卫生知识与技能培训，加强日常监督与考核，提高手卫生依从性。

（二）标准预防与额外预防

1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，医务人员在诊疗活动中必须采取防护措施，包括佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏，穿隔离衣/防护服等。

2.额外预防：针对疑似或确诊传染病患者，根据其传播途径（空气、飞沫、接触），在标准预防的基础上，采取相应的额外预防措施，如负压病房隔离、严格限制探视等。

3.个人防护用品（PPE）管理：规范PPE的选择、佩戴、脱摘及处置流程，确保防护效果，避免交叉感染。

（三）环境清洁、消毒与灭菌

1.清洁消毒制度：制定并落实各区域环境清洁与消毒制度，明确清洁消毒频次、方法、消毒剂选择及浓度。

2.高风险区域管理：重点加强手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等重点部门和高风险区域的环境清洁与消毒质量控制。

3.医疗器械与物品处理：严格执行医疗器械和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌效果达标。对复用医疗器械实行追溯管理。

4.空气质量控制：加强通风换气，对需要空气净化的区域（如手术室、层流病房），定期监测空气质量并维护净化系统。

（四）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物管理条例》要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识。

2.转运与暂存：规范医疗废物的院内转运路线和流程，设置符合要求的暂存设施，由有资质的单位及时转运处置。

3.人员防护与培训：对医疗废物处理相关人员进行专业培训，确保其掌握正确的操作方法和防护知识。

（五）重点部门与重点环节感染控制

1.手术部位感染控制：术前皮肤准备、围手术期抗菌药物合理使用、手术中无菌操作、手术器械灭菌等。

2.导管相关感染控制：包括中心静脉导管（CVC）、导尿管、气管插管/切开等，严格掌握置管指征，规范置管与维护操作。

3.多重耐药菌（MDRO）感染控制：建立MDRO监测、报告、隔离及去定植流程，加强手卫生和环境清洁，防止MDRO传播。

4.医院感染暴发的预防与处置：制定医院感染暴发应急预案，明确报告流程、调查方法、控制措施，确保一旦发生暴发能迅速有效处置。

（六）抗菌药物合理使用

1.管理机制：建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督机制。

2.规范使用：严格落实抗菌药物分级管理，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，减少无指征用药和不合理使用。

3.监测与反馈：开展抗菌药物临床应用监测，定期公布结果，对不合理使用情况进行干预和改进。

（七）医务人员健康管理与职业暴露防护

1.健康监测：建立医务人员健