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患者知情、同意签字手续委托授权书
姓名：××性别：女年龄：25岁床号：21床住院号：××
委托人（患者本人）：××性别女年龄25岁
有效证件号码：××
住址：××
受托人：××性别男年龄26岁
联系电话：××
有效证件号码：××
住址：××
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事
□朋友□其他
本人于20××年7月23日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由××作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表
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