001-安9-5_建设工程职工伤亡事故调查报告书.xlsVIP

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安9-5

建设工程职工伤亡事故调查报告书

1、企业详细名称：

地址：

电话：

2、经济类型：

直接主管部门：

3、事故发生时间：

年月日

时

分

4、工程概况：

结构：

层/幢：

面积：

m2

5、事故类别：

6、事故级别：

7、事故详细经过：（填写不下可另附纸）

8、事故原因分析（以专家分析为准）

（1）直接原因：

（2）间接原因：

9、事故抢救过程：（包括哪些部门、领导参加）

10、伤亡人员情况：

姓名

性

别

年

龄

文化

程度

用工

形式

工

种

级

别

本工种

工龄

安全教

育情况

伤害

原因

伤害

部位

伤害

程度

损失

工作日

备注

11、本次事故损失工作日总数：

12、本次事故经济损失(元)：

其中直接经济(元)：

13、事故的教训和预防事故重复发生的措施：

14、事故责任分析和对责任者处理意见：（以法律、法规、规章为依据，划分单位和有关人员的行政责任和经济责任）

15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定图示、旁证等资料）

16、参加调查人员：

调查组成员：

职务：

负责人签名：

制表人签名：

制表日期：

四川省建设工程质量安全与监理协会编制

四川省建设工程质量安全总站监制