内科病例病历范文模板.docx

内科病例病历范文模板

患者张某某，男性，45岁，已婚，个体经营者，因“反复上腹痛3天，加重伴呕吐1天”于2023年10月15日14时30分步行入院。患者由本人陈述病史，意识清晰，表述准确，可信度高。

一、现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，程度较轻（VAS评分3分），无放射痛，与进食无明显关联，未伴发热、黄疸、呕血及黑便，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid”（具体服药时间不详），症状无缓解。1天前疼痛逐渐加重，转为胀痛（VAS评分6分），范围扩展至中上腹，伴阵发性加剧，向腰背部放射，弯腰抱膝位稍缓解，同时出现恶心、非喷射性呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约300m