省医院感染督查评价细则.docVIP

附件2：表1

省医院感染管理督查评价细则（总分100分）

（适用于二级及二级以上的医疗机构）

条目

督查评价项目

督查评价要点和分值

督查评价方法

扣分原因

该项得分

1

医院感染管

理的组织体系

（共12分）

1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员。（2分）

2、医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）。（4分）

3、各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全。（2分）

4、科室感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（4分）

1、访谈医院感染管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况。查阅文件资料。

2、查阅医院感染管理委员会会议资料及会议记录。

3、提问并抽查2个临床科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。

4、查阅医院中层干部会议（院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况。

2

医院感染管理部门设置和人员配备

（共14分）

1、设立由医院院长或主管院长直接领导的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》、《湖南省医院感染管理专职人员管理办法