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2025年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读

一、引言

心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病发展的严重阶段，是全球范围内的重大公共卫生问题。《2025年中国心力衰竭诊断与治疗指南》在2020版指南的基础上进行了更新，旨在进一步规范心衰的诊断和治疗，提高我国心衰的防治水平。以下将对该指南的更新要点进行详细解读。

二、诊断方面的更新要点

（一）生物标志物的应用拓展

利钠肽（NP）仍然是心衰诊断和病情评估的重要生物标志物。新版指南进一步强调了其在不同类型心衰中的诊断价值。对于射血分数降低的心衰（HFrEF），利钠肽升高是重要的诊断线索，且其水平与心衰的严重程度和预后密切相关。而在射血分数保留的心衰（HFpEF）中，利钠肽的诊断价值相对有限，但结合临床症状和其他检查结果仍有助于诊断。此外，新版指南还提及了一些新兴生物标志物的应用前景，如可溶性ST2、生长分化因子-15（GDF-15）等。可溶性ST2是一种心肌纤维化和心肌损伤的标志物，其水平升高提示心衰患者预后不良。GDF-15在心肌应激和损伤时表达增加，可用于评估心衰患者的病情严重程度和预后。这些新兴生物标志物的联合应用有望提高心衰诊断的准确性和预后评估的可靠性。

（二）影像学检查的优化

超声心动图仍然是评估心脏结构和功能的首选检查方法。新版指南强调了超声心动图在不同类型心衰诊断和鉴别诊断中的重要作用。对于HFrEF，超声心动图可准确测量左心室射血分数（LVEF），评估左心室大小和室壁运动情况。在HFpEF的诊断中，超声心动图除了测量LVEF外，还需评估左心室舒张功能，如二尖瓣血流频谱、组织多普勒成像等指标。此外，心脏磁共振成像（CMR）在某些情况下可作为超声心动图的补充检查。CMR能够提供更详细的心脏结构和功能信息，对于心肌病、心肌梗死等病因的诊断具有重要价值。新版指南推荐在超声心动图诊断不明确或需要进一步评估心肌病变时，可考虑进行CMR检查。

（三）心衰分类的细化

新版指南对心衰的分类进行了进一步细化。除了传统的HFrEF（LVEF＜40%）、HFpEF（LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF＜50%）外，还提出了“改善的射血分数的心衰（HFimpEF）”这一概念。HFimpEF是指既往LVEF＜40%，经过治疗后LVEF升高至≥40%的患者。这一分类的提出有助于更精准地评估患者的病情和预后，指导治疗方案的调整。

三、治疗方面的更新要点

（一）药物治疗的新进展

1.ARNI的地位进一步提升

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是近年来心衰治疗领域的重大突破。新版指南进一步提升了ARNI在HFrEF治疗中的地位，推荐对于有症状的HFrEF患者，若能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），应尽早以ARNI替代。ARNI通过同时抑制血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶，具有扩张血管、减轻水钠潴留、抑制心肌重构等多种作用，能够显著降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险。

2.SGLT-2抑制剂的应用拓展

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）最初是用于治疗2型糖尿病的药物，但近年来的研究发现其在心血管疾病领域具有显著的获益。新版指南推荐SGLT-2抑制剂用于射血分数降低或保留的心衰患者的治疗。对于HFrEF患者，SGLT-2抑制剂可降低心血管死亡和心衰住院风险；对于HFpEF患者，也能降低心衰住院风险。其作用机制可能与改善心肌能量代谢、减轻氧化应激、抑制心肌纤维化等有关。

3.新型利尿剂的应用

托伐普坦是一种精氨酸加压素V2受体拮抗剂，具有排水不排钠的特点。新版指南推荐托伐普坦用于伴有低钠血症的心衰患者或常规利尿剂治疗效果不佳的患者。托伐普坦能够增加自由水的排泄，纠正低钠血症，减轻水肿症状。此外，新型利尿剂如氯噻酮等也在研究中显示出一定的优势，未来有望为心衰患者的利尿治疗提供更多选择。

4.神经内分泌抑制剂的优化使用

ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）仍然是HFrEF治疗的基石药物。新版指南强调了这三类药物的早期、联合、足量使用。对于能够耐受的患者，应尽快将药物剂量滴定至目标剂量或最大耐受剂量。同时，指南也关注了药物的安全性和不良反应，如ACEI引起的干咳、ARB的低血压等，建议在用药过程中密切监测患者的症状和体征，及时调整药物剂量。

（二）非药物治疗的新推荐

1.心脏再同步化治疗（CRT）的适应证扩展

CRT是治疗HFrEF伴心脏失同步的有效方法。新版指南扩展了CRT的适应证，对于符合一定条件的HFrEF患者，即使QRS波时限＜150ms，但存在左束支传导阻滞（LBBB）图形，也可考虑CRT治疗。此外，对于有症状的HFmrE