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(2026)消毒供应中心不良事件的应急及对策(2篇)

第一篇

2026年3月15日，某三甲医院消毒供应中心在常规生物监测中发现，当日10:00批次灭菌的骨科植入物包生物指示剂培养阳性。事件发生后，中心立即启动Ⅲ级应急预案，首先停止该批次所有灭菌包的发放流程，通过智能化追溯系统锁定该批次涉及的28个灭菌包，其中12个已发放至骨科、神经外科等5个临床科室。应急小组第一时间联系各科室护士长，要求立即暂停使用该批次物品，对已使用的3个植入物包（分别用于2台脊柱手术和1台关节置换手术）启动患者追踪程序，同步上报医院感染管理科、医务部及分管院长。

追溯调查显示，该批次灭菌采用脉动真空灭菌器（型号Steris5000），灭菌参数为134℃、3.5bar、18分钟，物理监测显示温度曲线符合标准，包外化学指示物变色合格，但生物指示剂（3MAttest1292）在37℃培养48小时后呈阳性。进一步排查发现，灭菌器疏水阀存在微量渗漏，导致冷空气排除不完全，同时该批次植入物包体积超标（实际尺寸35cm×30cm×25cm，超过设备额定装载上限30cm×30cm×20cm），包装材料选用的无纺布透气性系数未达标（实测1200g/m2·24h，低于标准要求的1500g/m2·24h）。此外，操作人员王某在装载时未严格执行“上轻下重、竖放为主”的原则，导致底层器械包压迫上层包体，影响蒸汽穿透。

应急处理阶段，中心联合院感科对已使用植入物的3例患者进行感染指标监测，包括血常规、CRP、降钙素原及手术部位分泌物培养，结果显示1例患者术后第3天CRP升至89mg/L，立即启动接触隔离措施，改用万古霉素抗感染治疗。同时，对灭菌器进行紧急检修，更换疏水阀并重新校准压力传感器，对所有灭菌包进行重新评估，拆除超标包体并按标准分包装，更换符合GB/T19633-2025标准的高透气性无纺布。针对操作人员，当日组织专项再培训，重点强化装载规范和设备参数核查流程，考核合格后方可重新上岗。

长期对策方面，中心实施“三位一体”质量管控体系：技术升级层面，引入AI辅助装载监测系统，通过摄像头实时识别包体尺寸、摆放角度，自动预警装载违规行为；管理优化层面，建立“双人复核+交叉互查”制度，灭菌前由操作人员与质控员共同核查包体规格、化学指示物状态及设备参数，每日灭菌前进行空载B-D测试，每周开展生物监测盲样考核；人员培训层面，开发VR模拟培训模块，模拟不同装载错误场景（如包体重叠、重量超标）对灭菌效果的影响，每季度组织全员应急演练，考核成绩与绩效直接挂钩。此外，与设备厂商合作开发灭菌过程数字孪生系统，通过实时采集温度、压力、湿度数据构建三维热力模型，提前预判蒸汽分布盲区，2026年第二季度试运行期间，灭菌失败率较上季度下降72%。

第二篇

2026年6月20日，某医院消毒供应中心在无菌物品发放区发生批量发放错误事件：将20个标注“非无菌”的口腔科诊疗包（仅经清洗未灭菌）混入无菌物品存放架，其中5个已发放至口腔科门诊。事件暴露后，中心立即启动追溯系统，通过RFID标签定位剩余15个非无菌包的存放位置，同时联系口腔科暂停使用该批次物品，对已使用的5个诊疗包涉及的32例患者进行口腔黏膜拭子培养和感染风险评估。经调查，该事件源于新入职护士李某在分拣环节误将待灭菌包与灭菌包混放，而智能分拣系统因传感器灰尘积累导致标签识别错误，且终末复核岗未执行“扫码+目视”双重核对流程。

应急处置中，中心对涉事诊疗包进行重新清洗灭菌，更换所有RFID标签并升级系统识别算法，增加红外传感辅助定位功能。针对口腔科患者，逐一电话随访并安排免费口腔检查，结果显示2例患者出现牙龈红肿，经局部用药后3天缓解。为杜绝类似事件，中心实施“全流程防错”改造：在去污区与检查包装区之间设置物理隔断，采用不同颜色周转箱区分待灭菌与已灭菌物品（红色为待灭菌，蓝色为已灭菌），在智能分拣系统中加入声光报警装置，当识别到非无菌标签物品进入发放通道时自动停机并发出警报。同时，优化排班制度，新员工独立上岗前需完成100小时带教培训，通过10次模拟分拣考核（含5次故意设置错误标签的情景测试）方可独立操作。

同年9月5日，中心去污区发生职业暴露事件：工作人员张某在手工清洗污染手术器械时，被带有干涸血迹的针头刺破右手食指，暴露源为乙肝表面抗原阳性患者使用过的缝合针。张某立即按“一挤二冲三消毒”流程处理伤口（从近心端向远心端挤压出血，流动水冲洗3分钟，75%酒精消毒），但未在30分钟内上报，直到下班前才告知护士长，错过最佳预防用药时间。追溯发现，张某未按规定佩戴双层防刺手套，且在拆卸器械时未使用专用持针器，仅用手直接拔除针头。此外，去污区防护用品柜中防刺手套库存不足，张某为赶工未申领补充。

事件发生后，医院职业暴露处置小组立即介入，评估暴露级别为二