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(2025)范本药房药店医保自查整改总结报告

为严格执行医保相关政策法规，规范医保服务行为，切实维护医保基金安全，本药房于[自查时间段]对医保服务工作进行了全面、深入的自查自纠，并针对发现的问题及时进行了整改。现将自查整改情况总结如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织部署

药房高度重视医保自查工作，成立了以药房负责人为组长，各部门负责人为成员的医保自查整改工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。同时，组织全体员工召开了医保自查工作动员会议，传达了医保自查工作的重要性和相关要求，提高了员工对医保政策法规的认识和重视程度。

（二）自查范围及内容

本次自查范围涵盖了药房医保服务的各个环节，包括医保政策执行情况、医保药品管理、医保费用结算、医保信息系统使用等方面。具体自查内容如下：

1.医保政策执行情况：检查是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，是否存在串换药品、诊疗项目等违规行为；是否按规定为参保人员提供医保服务，有无拒绝参保人员使用医保结算等情况。

2.医保药品管理：检查医保药品的采购、验收、储存、销售等环节是否规范，是否建立了完整的药品进销存台账；医保药品的陈列、摆放是否符合要求，有无将非医保药品与医保药品混放的现象；是否严格执行医保药品的价格政策，有无擅自提高药品价格等行为。

3.医保费用结算：检查医保费用的结算是否准确、及时，有无虚报、冒领医保基金的行为；是否按规定上传医保费用结算数据，有无数据造假等情况；医保费用结算票据的开具是否规范，有无虚开发票等问题。

4.医保信息系统使用：检查医保信息系统的操作是否规范，操作人员是否经过培训并具备相应的资质；医保信息系统的数据是否安全、准确，有无泄露参保人员个人信息等情况；是否定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的正常运行。

（三）自查方法

本次自查采取了全面自查与重点抽查相结合的方法。首先，各部门按照自查内容进行了全面自查，对发现的问题及时进行了记录和整改。然后，医保自查整改工作领导小组对各部门的自查情况进行了重点抽查，对发现的问题进行了深入分析和研究，提出了具体的整改措施。

二、自查发现的问题

（一）医保政策执行方面

1.部分员工对医保政策法规的理解不够深入，存在对医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准掌握不准确的情况，导致在医保服务过程中出现了一些不规范的行为。

2.存在个别串换药品的现象，主要是由于员工对医保政策的认识不足，为了满足参保人员的需求，将非医保药品串换成医保药品进行销售。

（二）医保药品管理方面

1.医保药品的进销存台账记录不够完整，存在药品入库、出库时间记录不准确，药品数量与实际库存不符等问题。

2.非医保药品与医保药品混放的现象较为普遍，主要是由于药房陈列空间有限，为了方便管理，将部分非医保药品与医保药品摆放在了一起。

3.部分医保药品的价格标注不清晰，存在价格虚高的情况，主要是由于药品采购价格波动较大，员工未能及时调整药品价格标签。

（三）医保费用结算方面

1.医保费用结算数据上传不及时，存在延迟上传的情况，主要是由于医保信息系统与药房管理系统的数据对接存在问题，导致数据传输不顺畅。

2.医保费用结算票据的开具不够规范，存在票据内容填写不完整、票据号码不连续等问题，主要是由于员工对票据开具的要求不够熟悉，操作不够规范。

（四）医保信息系统使用方面

1.部分操作人员对医保信息系统的操作不够熟练，存在误操作的情况，主要是由于系统培训不够及时、全面，操作人员对系统功能的掌握不够准确。

2.医保信息系统的数据安全存在一定隐患，存在数据备份不及时、数据存储介质管理不善等问题，主要是由于药房对数据安全的重视程度不够，缺乏有效的数据安全管理制度。

三、整改措施及落实情况

（一）加强医保政策培训

1.组织全体员工参加医保政策法规培训，邀请医保部门的专家进行授课，系统讲解医保政策法规的相关内容，提高员工对医保政策的理解和掌握程度。

2.定期组织医保政策知识考试，检验员工对医保政策的学习效果，对考试成绩不合格的员工进行补考和再培训，确保员工熟练掌握医保政策法规。

（二）规范医保药品管理

1.建立健全医保药品进销存管理制度，明确药品采购、验收、储存、销售等环节的操作流程和要求，加强对药品进销存台账的管理，确保台账记录准确、完整。

2.对药房的陈列布局进行调整，合理划分医保药品和非医保药品的陈列区域，设置明显的标识，避免非医保药品与医保药品混放。

3.加强对医保药品价格的管理，定期对药品采购价格进行监测和分析，及时调整药品价格标签，确保医保药品价格合理、透明。

（三）优化医保费用结算流程

1.加强医保信息系统与药房管理系统的数据对接，优化数据传输流程，确保医保费用结算数据及时、准确上传。

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