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202X演讲人2025-12-09内科护理学案例分析

01PARTONE内科护理学案例分析

02PARTONE案例背景介绍

案例背景介绍作为一名内科护理学专业的从业者，我深知临床案例分析对于提升护理技能和理论水平的重要性。内科护理学作为护理学的一个重要分支，其专业性、复杂性和实践性要求护理工作者具备扎实的理论基础和丰富的临床经验。通过案例分析，我们可以将理论知识与临床实践相结合，提高护理评估、诊断、干预和评价的能力。

本次案例分析的对象是一位因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重而入院的患者。患者男性，68岁，有30年吸烟史，主要表现为呼吸困难、咳嗽加剧和痰液增多。通过详细的病史采集、体格检查和相关实验室检查，我们对其病情进行了全面评估，并制定了相应的护理计划。

03PARTONE患者基本情况与病史采集

1患者基本信息-姓名：张先生-年龄：68岁-性别：男-职业：退休工人

1患者基本信息-文化程度：高中-家庭状况：已婚，有2个子女

2病史采集2.1主诉患者主诉为咳嗽、咳痰、呼吸困难加重3天，伴有双下肢水肿。

2病史采集2.2现病史患者既往有30年吸烟史，每天约20支。1个月前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色泡沫状，每日约50ml。3天前因受凉症状加重，出现呼吸困难，夜间不能平卧，双下肢水肿。曾自行服用头孢克肟和氨溴索，症状无缓解。入院前1天在当地医院诊断为COPD急性加重，给予抗生素和支气管扩张剂治疗后，症状无明显改善。

2病史采集2.3既往史213-高血压病史5年，最高血压达180/100mmHg，规律服用氨氯地平。-糖尿病病史2年，口服二甲双胍控制血糖。-否认冠心病、心肌梗死病史。4-否认肝炎、结核等传染病史。

2病史采集2.4用药史-抗生素：头孢克肟0.5g，每日两次04-镇咳化痰药：氨溴索30mg，每日三次03-降糖药：二甲双胍500mg，每日两次02-抗高血压药：氨氯地平5mg，每日一次01

2病史采集2.5过敏史-对青霉素过敏，皮试阳性。

2病史采集2.6个人史01-吸烟30年，每天20支。02-饮酒史：偶尔饮酒，每周一次。03-吸烟史：30年，每天20支。04-职业：退休工人。05-习惯：长期伏案工作，缺乏运动。

2病史采集2.7家族史-父亲：因心肌梗死去世。-母亲：因脑出血去世。-子女：健康。

04PARTONE体格检查与实验室检查

1体格检查-生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。1-一般状况：神志清楚，急性重病容，发育正常，营养中等，慢性病容。2-皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无出血点。3-淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。4-头部：无畸形，毛发分布正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。5-颈部：柔软，无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中。6-胸部：7-胸廓对称，无畸形，呼吸运动双侧对称，频率28次/分，节律规整。8-双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿啰音，右下肺可闻及中小水泡音。9

1体格检查-胸膜摩擦感阴性。01-心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。02-心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，范围弥散。03-腹部：04-腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。05-肝脏肋下3cm，边缘钝，质软，无压痛。06-脾脏未触及。07-移动性浊音阴性。08-双下肢：09-心脏：10

1体格检查010203-双下肢可见明显水肿，平卧位水肿消退缓慢。-按压水肿处有凹陷性水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

2实验室检查2.1实验室检查-血常规：白细胞计数15.8×10^9/L，中性粒细胞比例86%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数3.8×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10^9/L。

-血气分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO270mmHg，HCO3-24mmol/L。

-肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，TBIL17μmol/L，DBIL8μmol/L。

-肾功能：BUN15mmol/L，Cr110μmol/L。

-血糖：空腹血糖8.2mmol/L。

2实验室检查2.2影像学检查-胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，双肺底可见片状阴影，右下肺可见空洞形成。

-胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双肺感染，右下肺可见空洞形成，肺动脉增宽。

2实验室检查2.3心电图-心电图：窦性心律，心率98次/分，P波形态正常，QRS波群形态正常，ST-T改变符合右心室肥厚。

05PARTONE护理评估与诊断

1护理评估通过病史采集、体格检查和实验室检查，我们对患者进行了全面的护理评估。主要评估内容包括：

1护理评估1.1呼吸系统评估-呼吸频率：28次/分-呼吸形态：浅快-呼吸音：双肺呼吸音低，双肺底湿啰音-胸片表现：双