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打击欺诈骗保实施方案

为切实加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，根据国家、省、市关于医保基金监管工作的相关要求，结合实际情况，制定本实施方案。

工作目标

通过开展打击欺诈骗保专项行动，进一步规范定点医药机构服务行为，强化医保经办机构内控管理，增强参保人员法律意识，有效遏制欺诈骗保现象的发生，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围，确保医保基金安全、合理、有效使用。

工作原则

1.依法依规：严格按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和政策规定，开展打击欺诈骗保工作，确保执法行为合法、合规、公正。

2.全面覆盖：对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构以及参保人员进行全面排查，实现监管对象全覆盖，不留死角。

3.突出重点：聚焦重点领域、重点机构、重点人群和重点行为，集中力量开展打击整治，提高工作的针对性和实效性。

4.协同配合：加强医保、卫生健康、市场监管、公安等部门之间的协作配合，建立健全信息共享、联合执法、案件移送等工作机制，形成工作合力。

5.标本兼治：坚持打击与防范相结合，建立健全长效监管机制，从源头上防范和杜绝欺诈骗保行为的发生。

工作内容

1.定点医疗机构

虚假就医购药：核查是否存在虚构医药服务项目、伪造医疗文书和票据等手段，骗取医保基金的行为。如挂床住院、冒名顶替住院、虚假门诊等。

过度医疗：检查是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等行为。如重复检查、无指征检查、超剂量用药、超范围用药等。

串换药品、耗材、诊疗项目：查看是否存在将医保目录内药品、耗材、诊疗项目串换成目录外药品、耗材、诊疗项目，骗取医保基金的行为。

分解收费、超标准收费：核实是否存在分解收费项目、擅自提高收费标准等违规收费行为。

诱导参保人员住院：排查是否存在通过虚假宣传、承诺免费治疗等方式，诱导参保人员住院的行为。

与药品经营单位勾结套取医保基金：检查是否存在与定点零售药店勾结，通过虚开药品发票、提供虚假购药记录等方式，套取医保基金的行为。

2.定点零售药店

串换药品：核查是否存在将医保目录内药品串换成保健品、生活用品、化妆品等非医保用品，骗取医保基金的行为。

盗刷医保卡：检查是否存在盗刷参保人员医保卡，为参保人员套取现金或购买非医保用品的行为。

虚假购药记录：查看是否存在虚构购药记录、虚开发票等手段，骗取医保基金的行为。

为非定点零售药店代刷医保卡：排查是否存在为非定点零售药店代刷医保卡，套取医保基金的行为。

3.医保经办机构

审核把关不严：检查是否存在对定点医药机构申报的费用审核不严格，导致违规费用报销的情况。

内部管理漏洞：排查是否存在内部人员与定点医药机构勾结，骗取医保基金的行为。

信息系统安全隐患：核实是否存在信息系统安全漏洞，导致医保基金信息泄露、被盗用的情况。

4.参保人员

冒名就医：核查是否存在冒用他人医保卡就医、购药，骗取医保基金的行为。

伪造医疗票据：检查是否存在伪造医疗票据、病历等资料，骗取医保报销的行为。

倒卖医保药品：排查是否存在将医保报销的药品倒卖获利的行为。

工作步骤

1.动员部署阶段

成立打击欺诈骗保专项行动工作领导小组，明确各成员单位的职责分工。

制定详细的工作方案，明确工作目标、工作内容、工作步骤和工作要求。

召开动员部署会议，对专项行动进行全面动员和部署。

利用多种媒体渠道，广泛宣传打击欺诈骗保的重要意义和相关法律法规，提高全社会对医保基金安全的认识。

2.自查自纠阶段

定点医药机构、医保经办机构要对照本实施方案的工作内容，认真开展自查自纠工作，主动查找存在的问题，并及时进行整改。

参保人员要自觉遵守医保法律法规，不得参与欺诈骗保行为。

各单位要在规定时间内将自查自纠情况书面报告给当地医保部门。

3.现场检查阶段

医保部门会同卫生健康、市场监管、公安等部门组成联合检查组，对定点医药机构、医保经办机构进行现场检查。

检查方式包括查阅病历、票据、财务账目等资料，实地查看医药机构的服务情况，走访参保人员等。

对检查中发现的问题，要及时下达整改通知书，责令限期整改。对涉嫌欺诈骗保的行为，要依法依规进行处理。

4.总结评估阶段

各单位要对专项行动进行全面总结，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

医保部门要对专项行动的工作成效进行评估，总结经验教训，建立健全长效监管机制。

对在打击欺诈骗保工作中表现突出的单位和个人，要进行表彰和奖励