中医中药个性化诊疗协议2025年.docxVIP

中医中药个性化诊疗协议2025年

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称或中医师姓名及执业机构]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[地址]

统一社会信用代码/执业许可证号：[号码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方寻求甲方提供中医中药个性化诊疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与个性化原则

1.1甲方同意根据乙方提供的健康信息，运用中医理论和方法，为乙方提供个性化的中医诊疗服务，包括但不限于四诊合参、辨证论治、中药处方（包括中药饮片和中成药）、针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医外治法及其他甲方提供的中医相关服务。

1.2个性化诊疗方案基于乙方的体质、病因、病机、病情轻重缓急、既往病史、过敏史、生活习惯等多种个体化因素制定。

1.3甲方承诺在诊疗过程中，将严格遵守国家有关中医药法律法规、技术规范和诊疗指南，确保提供的安全、有效、适宜的医疗服务。

1.4乙方有权了解自己的病情诊断、所采取的诊疗方案、用药原理、预期效果及可能存在的风险。甲方有义务向乙方进行充分的告知和解释。

1.5诊疗服务地点为甲方指定的场所：[具体地址]。

1.6甲方将为乙方建立并保管完整的中医健康档案，包括但不限于病历资料、检查检验报告、处方等。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)有权按照本协议约定收取相应的服务费用。

(2)有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史、过敏史、正在服用的药物（包括西药和中成药）等信息，并保证信息的合法性。

(3)有权对乙方进行必要的问诊、望闻问切检查，并可能建议进行辅助检查（如化验、影像学检查等），以明确诊断。

(4)有义务根据乙方情况，制定并执行个性化的中医诊疗方案。

(5)有义务在诊疗过程中，尊重乙方的知情同意权和选择权。

(6)有义务对乙方提供的健康信息严格保密，非因法定事由或获得乙方明确授权，不得向任何第三方泄露。

(7)有义务按照规定向乙方提供清晰的费用清单，并解释收费项目。

(8)有义务对因自身过错（包括医疗过错）造成的乙方人身或财产损害承担相应的法律责任。

(9)有义务按照规定配合卫生行政部门及相关部门的监督检查。

2.2乙方的权利与义务：

(1)有权获得甲方提供的符合标准的中医个性化诊疗服务。

(2)有权了解并询问自己的病情、诊断、治疗方案、用药情况、费用明细等，甲方应予以解释说明。

(3)有权要求甲方及其医务人员遵守职业道德和诊疗规范。

(4)有义务如实、完整地提供个人健康信息、病史、过敏史等，如有隐瞒或提供虚假信息，导致诊断错误或治疗风险增加，乙方应承担相应责任。

(5)有义务遵守甲方的诊疗秩序，配合医务人员进行检查和治疗。

(6)有义务按时按照约定支付服务费用。

(7)有义务保管好自己的健康档案和就诊相关的单据、处方等资料。

(8)有义务配合甲方进行的必要的随访和复诊。

(9)有义务对因自身原因（如不遵医嘱、自行停药、加重病情等）造成的损害承担责任。

第三条费用与支付

3.1本协议项下的服务费用包括但不限于初诊费、复诊费、中药饮片费、中成药费、针灸费、推拿费、拔罐费、刮痧费、检查检验费等。

3.2具体收费标准依据甲方公示的标准执行，或根据双方协商确定。详细费用清单由甲方在提供服务或收费前向乙方提供。

3.3乙方应按照甲方的要求，在每次接受服务前或服务完成后当场支付相应的费用。

3.4如涉及医保报销，乙方需自行了解并遵守医保政策规定。甲方将按规定为乙方办理报销相关手续，但甲方不承担因乙方未使用医保或未达到报销条件而产生的费用负担。乙方应自行承担自付部分及其他非医保范围的费用。

第四条知情同意

4.1乙方确认已阅读并充分理解本协议的全部内容，特别是关于服务内容、个性化原则、潜在风险、费用、双方权利义务等条款。

4.2乙方确认已被告知中医诊疗的特点，包括其诊断方法（望闻问切）、治疗手段（中药、针灸等）的个体化特点，以及治疗预期可能需要一定时间，并非所有疾病均可治愈或保证效果。

4.3乙方确认已知悉并理解本协议中关于风险告知的内容，包括但不限于药物可能产生的不良反应、诊断可能存在的局限性、治疗过程中病情可能的变化或其他不可预见的风险。

4.4乙方在此明确表示，自愿同意甲方根据本协议约定为其提供中医中药个性化诊疗服务，并授