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打击欺诈骗保自查自纠工作方案

为深入贯彻落实国家、省、市关于打击欺诈骗保工作的相关要求，切实加强医保基金监管，维护医保基金安全，我单位决定开展打击欺诈骗保自查自纠工作，特制定本工作方案。

工作目标

通过全面深入的自查自纠，准确排查本单位在医保服务过程中存在的各类欺诈骗保风险隐患，及时发现并纠正违规行为，进一步规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全、合理、有效使用。同时，通过此次自查自纠，建立健全长效监管机制，提升本单位医保管理水平和服务质量，增强全体工作人员的法律意识和责任意识。

自查自纠范围

本次自查自纠工作涵盖本单位所有涉及医保服务的科室、部门及相关工作人员，包括但不限于门诊、住院、药房、检验检查等部门。自查内容包括医保政策执行情况、医保服务行为规范、医保费用结算与报销等方面，具体范围如下：

1.医保政策执行情况：检查是否严格执行国家和地方医保政策规定，有无擅自扩大或缩小医保报销范围、提高或降低报销标准等问题；是否及时准确地向参保人员宣传医保政策，有无误导参保人员的行为。

2.医保服务行为规范：核查医务人员在诊疗过程中是否严格遵守临床诊疗规范和医保服务协议，有无过度检查、过度治疗、过度用药等行为；是否存在挂床住院、冒名住院、分解住院等违规住院行为；是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为。

3.医保费用结算与报销：审查医保费用结算流程是否规范，有无违规收费、重复收费、分解收费等问题；是否存在串换药品、诊疗项目、耗材等行为，将不属于医保支付范围的费用纳入医保报销；是否及时准确地向医保经办机构申报医保费用，有无虚报、瞒报、漏报等情况。

4.医保信息系统管理：检查医保信息系统的安全性和稳定性，是否存在数据泄露、篡改等安全隐患；医保信息系统中的参保人员信息、诊疗信息、费用信息等是否准确完整，有无虚假录入、错误录入等问题。

实施步骤

动员部署阶段（[具体时间区间1]）

1.成立自查自纠工作领导小组，由单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，各相关科室负责人为成员，负责统筹协调和指导自查自纠工作。领导小组下设办公室，负责具体组织实施和日常工作。

2.召开动员大会，传达国家、省、市关于打击欺诈骗保工作的相关精神和要求，对自查自纠工作进行全面动员部署，明确工作目标、任务和要求。

3.组织全体工作人员开展医保政策法规和业务知识培训，提高工作人员的法律意识和业务水平，为自查自纠工作奠定坚实基础。

自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

1.各科室、部门按照自查自纠工作方案的要求，对照自查内容，认真开展全面自查自纠工作。要建立自查自纠工作台账，详细记录自查发现的问题、整改措施和整改期限。

2.自查自纠工作采取科室自查、部门互查和领导小组抽查相结合的方式进行。各科室要在规定时间内完成自查工作，并将自查报告和工作台账报送至领导小组办公室。部门互查由领导小组办公室组织实施，对各科室的自查情况进行交叉检查，确保自查工作不走过场、不流于形式。领导小组抽查将对部分科室进行重点检查，对发现的问题进行深入调查核实。

3.对自查自纠过程中发现的问题，要及时进行整改。能够立即整改的，要立即整改；一时难以整改的，要制定整改计划，明确整改措施和整改期限，确保问题得到有效解决。同时，要对违规行为进行严肃处理，追究相关人员的责任。

总结评估阶段（[具体时间区间3]）

1.各科室、部门对自查自纠工作进行全面总结，形成总结报告报送至领导小组办公室。总结报告要包括自查自纠工作开展情况、发现的问题及整改情况、工作成效和下一步工作计划等内容。

2.领导小组办公室对各科室、部门的总结报告进行汇总分析，形成本单位自查自纠工作总结报告，报送至上级主管部门和医保经办机构。

3.领导小组对自查自纠工作进行评估，总结经验教训，建立健全长效监管机制。对自查自纠工作中表现突出的科室和个人进行表彰奖励，对工作不力、敷衍了事的科室和个人进行通报批评。

工作要求

加强组织领导

各科室、部门要高度重视打击欺诈骗保自查自纠工作，切实加强组织领导，明确责任分工，确保自查自纠工作顺利开展。领导小组要定期召开会议，研究解决自查自纠工作中遇到的问题，加强对工作的指导和监督。

强化责任落实

各科室负责人是本科室自查自纠工作的第一责任人，要切实履行职责，认真组织开展自查自纠工作。对自查自纠工作中发现的问题，要严格按照规定进行整改，对违规行为要严肃处理，追究相关人员的责任。

严肃工作纪律

全体工作人员要严格遵守工作纪律，认真履行工作职责，不得隐瞒、包庇违规行为，不得干扰、阻碍自查自纠工作的正常开展。对违反工作纪律的人员，要按照有关规定进行严肃处理。

建立长效机制

要以此次自查自纠工作为契机，深入分析问题产生的原因，建立健全医保基金监管长效机制。加