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打击欺诈骗保自查自纠总结报告

为切实加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，我单位高度重视，严格按照相关要求开展了欺诈骗保自查自纠工作。现将自查自纠情况总结如下：

工作开展情况

组织部署，强化责任落实：成立了以单位主要领导为组长的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，明确各部门职责分工，确保自查自纠工作有序推进。制定了详细的自查自纠工作方案，明确了工作目标、范围、内容和步骤，为自查自纠工作提供了有力的制度保障。

加强宣传，营造良好氛围：通过多种渠道广泛宣传医保政策和欺诈骗保的危害，提高全体员工和参保人员的法律意识和诚信意识。组织全体员工参加医保政策培训和警示教育活动，观看欺诈骗保典型案例视频，学习相关法律法规和政策文件，增强员工的法制观念和责任意识。在单位显著位置张贴宣传海报、悬挂宣传横幅，发放宣传资料，向参保人员宣传医保政策和就医须知，引导参保人员正确就医、合理用药，自觉抵制欺诈骗保行为。

全面自查，深入排查问题：对照医保政策和服务协议，对本单位的医疗服务行为进行了全面自查。重点检查了药品和诊疗项目的收费标准、医保报销范围、病历书写规范、医保费用结算等方面的情况。通过查阅病历、费用清单、财务凭证等资料，对近[X]年的医保费用进行了详细梳理和分析。对发现的问题进行了分类整理，建立了问题台账，明确了整改措施和整改责任人。

自查发现的问题

医保政策执行方面：部分医护人员对医保政策的理解不够深入，存在医保报销范围把握不准确的问题。个别医生在开具处方时，未严格按照医保目录规定用药，存在超医保报销范围用药的情况。在医疗服务过程中，存在重复收费、分解收费等违规行为。例如，将一个完整的诊疗项目分解成多个小项目分别收费，增加了患者的医保负担。

病历书写规范方面：部分病历存在书写不规范、不完整的问题。病历中对患者的病情描述、诊断依据、治疗方案等内容记录不够详细，影响了医保费用的审核和报销。个别病历存在医嘱与实际治疗不符的情况，如医嘱开具的药品与实际使用的药品不一致，存在医保基金被套取的风险。

医保费用结算方面：在医保费用结算过程中，存在医保费用申报不及时、不准确的问题。部分医保费用未按照规定及时上传结算数据，导致医保基金不能及时结算。个别医保费用申报数据存在错误，如费用金额计算错误、医保报销比例填写错误等，影响了医保基金的正常支付。

整改措施及成效

加强医保政策培训：组织全体医护人员参加医保政策专题培训，邀请医保部门专家进行授课，详细解读医保政策和服务协议的相关内容。定期开展医保政策知识考核，检验医护人员的学习效果，确保医护人员准确掌握医保政策和报销标准。通过培训和考核，医护人员对医保政策的理解和执行能力得到了显著提高，超医保报销范围用药、重复收费等违规行为明显减少。

规范病历书写管理：制定了详细的病历书写规范和考核标准，加强对病历书写质量的监督和检查。成立病历质量检查小组，定期对病历进行抽查和点评，对存在问题的病历及时反馈给医生进行整改。建立病历书写奖惩机制，对病历书写规范、质量高的医生进行表彰和奖励，对病历书写不规范的医生进行批评和处罚。通过以上措施，病历书写的规范性和完整性得到了明显改善，医嘱与实际治疗不符的问题得到了有效解决。

优化医保费用结算流程：建立医保费用结算审核制度，加强对医保费用申报数据的审核和把关。安排专人负责医保费用结算工作，及时上传结算数据，确保医保基金及时结算。对医保费用申报数据进行严格审核，发现错误及时更正，避免医保基金的损失。通过优化结算流程，医保费用申报的及时性和准确性得到了显著提高，医保基金结算更加顺畅。

下一步工作计划

持续加强医保政策宣传和培训：定期组织医保政策宣传活动，不断提高参保人员和医护人员的医保政策知晓率和遵守意识。持续开展医保政策培训，根据医保政策的调整和变化，及时更新培训内容，确保医护人员始终掌握最新的医保政策和报销标准。

建立健全长效监管机制：进一步完善医保基金监管制度，加强内部审计和监督检查，建立常态化的医保基金监管机制。加强与医保部门的沟通协作，建立信息共享和联合监管机制，形成打击欺诈骗保的工作合力。

加强信息化建设：加大对医保信息化建设的投入，建立完善的医保信息管理系统。利用信息化手段对医保费用进行实时监控和分析，及时发现和预警医保基金风险。加强医保信息系统与医疗机构信息系统的对接，实现医保费用结算的自动化和智能化，提高医保基金监管的效率和水平。

通过本次自查自纠工作，我们深刻认识到了在医保基金管理和使用方面存在的问题和不足。在今后的工作中，我们将继续加强医保基金监管，严格执行医保政策和服务协议，不断规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用。