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2026-01-03 发布于黑龙江
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内科临床护理个案分析.pptx

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内科临床护理个案分析

演讲人：

日期:

CATALOGUE

护理评估要点

护理问题分析

护理干预方案

效果评价体系

护理经验总结

病例基础信息

PART

性别：男

姓名：张三

年龄：65岁

婚姻：已婚

籍贯：山东省济南市

职业：退休工人

联系方式：电话/手机号码

患者基本资料采集

住址：详细住址信息

病史及入院诊断概述

主诉

患者因持续性胸痛伴呼吸困难，持续3天。

现病史

患者3天前无明显诱因出现胸痛，呈阵发性，活动后加重，休息后稍缓解，伴有呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、盗汗、乏力等。

既往史

高血压病史10年，糖尿病病史8年，无冠心病、脑血管病、肝炎、结核、肿瘤等病史。

入院诊断

急性心肌梗死？肺栓塞？

关键实验室检查结果

血常规

白细胞升高，中性粒细胞比例升高。

心肌酶谱

CK、CK-MB、TnT均升高。

血气分析

PO₂降低，PCO₂升高，提示低氧血症。

心电图

窦性心律，V₁-V₆导联ST段弓背向上抬高，提示心肌缺血。

超声心动图

左心室壁节段性运动异常，射血分数降低。

肺部CT

双肺多发斑片状磨玻璃影，部分实变，肺动脉扩张。

护理评估要点

PART

生理指标动态监测

包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的监测，以及记录患者的身高、体重、BMI等基本信息。

生命体征

病情观察

营养状况评估

观察患者病情的变化，包括症状、体征、实验室检查等方面的指标，如心率、呼吸频率、血氧饱和度等。

对患者进行营养评估，包括饮食、体重、皮下脂肪厚度等方面的指标，以及患者是否有营养不良或营养过剩的情况。

心理社会支持需求

心理状况评估

评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、恐惧等情绪，以及患者对自身疾病的认知和态度。

社会支持评估

护理措施制定

评估患者的社会支持网络，包括家庭、朋友、社区等，以及患者是否能够获得足够的支持和帮助。

根据患者的心理社会需求，制定相应的护理措施，如心理疏导、社会支持、家庭护理等。

潜在并发症风险筛查

护理操作风险评估

评估患者接受护理操作时的风险，如静脉穿刺、导尿等，确保护理操作的安全性和有效性。

监测患者使用药物后可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、肝肾损伤等，及时调整用药方案。

药物不良反应监测

并发症风险评估

评估患者潜在的并发症风险，如感染、血栓形成、压疮等，并采取相应的预防措施。

护理问题分析

PART

现存健康问题清单

疼痛

评估患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间。

呼吸困难

观察患者呼吸频率、节律、深浅度及有无呼吸困难表现。

营养不良

评估患者体重、饮食习惯及营养摄入情况。

活动受限

分析患者活动受限的原因，如肌力下降、关节僵硬等。

潜在风险预警指标

压疮风险

跌倒风险

感染风险

管道脱落风险

评估患者皮肤受压情况，定期翻身并记录。

评估患者步态、平衡能力、地面环境等因素，预防跌倒。

观察患者有无感染症状，如发热、红肿、疼痛等。

评估患者留置管道的安全性，如导尿管、胃管等。

评估潜在风险对患者健康的影响，优先处理高风险问题。

潜在风险

了解患者主观感受和需求，结合实际情况确定优先级。

患者需求

根据病情轻重缓急，优先处理紧急问题。

紧急程度

根据医院或科室的实际情况，合理分配和利用医疗资源。

医疗资源

问题优先级排序依据

护理干预方案

PART

个性化护理计划制定

病情评估

护理措施

护理目标

效果评价

对患者病情进行全面评估，包括病因、病理、生理、心理和社会等方面。

根据评估结果，确定个性化护理目标，明确护理重点和方向。

制定具体、可行的护理措施，包括饮食、起居、情志、康复等方面。

对护理措施进行效果评价，及时调整护理计划，确保患者得到最佳护理。

生命体征监测

定时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常并处理。

专科护理技术操作

按照专科护理技术操作流程，正确实施各项护理操作，如导管护理、伤口护理等。

并发症预防

针对患者可能出现的并发症，采取有效的预防措施，降低并发症的发生率。

急救准备

随时做好急救准备，熟练掌握急救技能和急救设备的使用，确保患者安全。

专科护理操作实施

治疗配合要点记录

药物治疗配合

检查配合

治疗操作配合

注意事项

准确记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等，确保患者正确用药。

根据医嘱，安排患者按时进行各项检查，确保检查结果的准确性。

积极配合医生进行各项治疗操作，如穿刺、引流等，确保治疗顺利进行。

记录患者在治疗过程中的注意事项，如饮食禁忌、体位要求等，确保患者安全和舒适。

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