秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知.pptx

秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知汇报人：XXX2025-X-X

目录1.申报条件

2.申报流程

3.待遇享受

4.注意事项

5.相关政策

6.服务指南

7.常见问题解答

01申报条件

适用人群参保职工范围秦皇岛市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的在职和退休人员，均符合申报条件。其中，在职人员需连续参保满6个月，退休人员需已享受基本养老金待遇。疾病诊断标准申报特殊慢性病需符合国家医疗保障局公布的疾病诊断标准，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病，以及部分罕见病。病情稳定要求申报人员需提供近一年内的相关检查报告，证明病情稳定，且病情符合特殊慢性病的规定标准。病情稳定是指患者病情在一定时间内无加重趋势，能够规律治疗。

疾病范围常见慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、慢性肺源性心脏病等，覆盖患者约占总申报人数的80%。其他慢性病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森病等，申报人数占申报总人数的15%。罕见病如肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化症等，由于发病率低，申报人数占申报总人数的5%。

申报材料身份证明身份证原件及复印件，用于核实参保人身份信息，复印件需加盖单位公章或医疗机构公章。疾病诊断证明二级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书，需明确诊断病种、病情和病情稳定情况。相关检查报告近一年内的相关检查报告，包括但不限于心电图、血液检查、影像学检查等，以证明病情的稳定性和严重程度。

02申报流程

网上申报登录平台参保人员需登录秦皇岛市医疗保险网上服务平台，使用个人账号和密码进行登录。若未注册，需先完成注册流程。填写信息在平台上填写个人信息、疾病诊断信息、申报材料等相关信息，确保信息准确无误。填写完成后，提交申报申请。上传材料按照平台提示，上传相关申报材料的电子版，包括身份证明、疾病诊断证明、检查报告等，文件格式需符合要求。上传后，等待审核结果。

现场申报准备材料携带身份证、户口簿、医疗保险手册等相关证件，以及疾病诊断证明、检查报告等材料。材料需齐全且符合要求。选择窗口前往当地医疗保险经办机构或定点医疗机构设立的申报窗口，工作人员将指导申报流程。秦皇岛市内共有30余个申报窗口。提交审核在工作人员的指导下填写申报表，提交所有申报材料。经办机构将对材料进行审核，审核通过后，参保人将获得门诊特殊慢性病资格。

审核结果查询查询方式参保人可通过网上服务平台、手机APP、服务窗口等多种渠道查询审核结果。目前，网上查询已成为主流方式，方便快捷。查询时间申报材料提交后，通常在15个工作日内完成审核。遇特殊情况，审核时间可能有所延长，具体以实际为准。结果反馈审核通过后，参保人将获得门诊特殊慢性病资格证，可享受相关待遇；如未通过，将收到不予审核通知，可申请复审。

03待遇享受

报销范围药品报销符合国家和地方医保目录的药品，包括处方药和非处方药，均可纳入报销范围。报销比例根据药品类型和病情严重程度有所不同，最高可达90%。诊疗项目包括门诊检查、检验、治疗等，如心电、B超、CT、核磁共振等检查项目，以及理疗、针灸等治疗项目，均可在规定范围内报销。器械报销医保目录内的医疗器械，如心脏支架、人工关节等，在符合使用条件的情况下，可以报销一定比例的费用，最高报销比例可达80%。

报销标准药品报销报销比例根据药品类别分为甲类、乙类和丙类，甲类药品报销比例最高，可达90%；乙类药品报销比例在70%至80%之间；丙类药品报销比例在50%至60%之间。诊疗项目不同诊疗项目的报销比例也有所不同，如普通门诊诊疗项目报销比例为60%，专科门诊为80%，住院治疗中的一些特殊诊疗项目最高可报销90%。器械报销医疗器械的报销比例根据器械的种类和费用，一般在30%至70%之间，具体报销比例由医保政策规定，参保人可咨询当地医保经办机构。

报销流程就医结算参保人在定点医疗机构就医时，出示医保卡或电子医保凭证，直接结算个人自付部分，医保系统自动完成报销流程。手工报销对于无法直接结算的诊疗项目或药品，参保人需在治疗后将相关发票、费用清单等材料提交给医保经办机构，进行手工报销。异地报销参保人在异地就医时，需先在本地医保经办机构备案，然后按照异地就医政策，在异地定点医疗机构结算或回本地报销。

04注意事项

材料准备身份证明提供有效身份证原件及复印件，确保信息准确无误，复印件需加盖单位公章或医疗机构公章，以便于审核。诊断证明携带二级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书，证明病情符合特殊慢性病标准，并注明病情稳定情况。检查报告准备近一年内的相关检查报告，如心电图、血液检查、影像学检查等，以证明病情的稳定性和严重程度，便于医保部门审核。

申报时间申报时效申报时间为每年集中申报期，具体时间由当地医保部门公布，一般为每年的3月至4月。错过申报期，需等待下一申报周期。续保时间已