建筑施工自升架设设施附着式升降架脚手架使用登记申请表.docxVIP

建筑施工自升架设设施/附着式升降架脚手架使用登记申请表

工程名称

安装位置

使用登记类别

□初始整体安装验收后□使用登记证注销后重办

架设设施名称

规格型号

在项目中编号

制造单位

出厂编号

出厂日期

出租(（产权）单位

负责人

联系电话

安装单位

安装负责人

联系电话

使用单位

项目负责人

联系电话

施工（总包）单位

项目负责人

联系电话

监理单位

总监理工程师

联系电话

检检验检测单位

检验合格日期

检测报告号

验收日期

验收结果

安装移交日期

申报提交资料目录

序号

资料名称

数量

备注

1

自升式架设设施租赁合同（自有设备不提供）

2

自升式架设设施安装检检验检测报告

3

安装后验收记录表（合格证明）

4

自升式架设设施维护保养等管理制度

5

自升式架设设施使用生产安全事故应急救援预案

6

其他（监理及当地住建行政主管部门要求提供的其他资料）

使用单位

签章

申请理由：

项目负责人（签字）：

联系人（签字）：使用单位（公章）

联系电话：年月日

工程所在地

住建行政机关

审批

工程所在地住建行政主管部门意见：

经办人：审批日期：

有关要求

1.自升式架设设施是指：附着式升降脚手架、升降平台、升降模板工程等，不含高作作业吊篮。该类设施安装验收合格后30日内，使用单位应规定向工程所在地住建行政主管部门申办使用登记证；

2.工程所在地住建行政主管部门对符合要求的应在5个工作日审批完毕；

3.以上提交资料目录中的各项资料复印件应附后。