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2025年心肺耐力康复评估服务协议（医院）

甲方（服务提供方）：

名称：____________________医院

地址：________________________

法定代表人：__________________

联系电话：____________________

医疗机构执业许可证号：________

乙方（服务接受方）：

姓名：________________________

性别：____民族：____

出生日期：____年____月____日

身份证号：____________________

联系电话：____________________

紧急联系人：__________________

关系：____联系电话：________

住址：________________________

协议双方本着平等自愿、诚实信用原则，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理条例》等法律法规，就2025年度心肺耐力康复评估服务事宜达成如下协议：

###一、服务内容

1.评估范围：乙方因康复需求（如心血管疾病术后恢复、慢性心肺疾病管理、运动功能改善等）接受的心肺耐力专项评估。

2.具体评估项目：

（1）病史采集与体格检查：包括既往病史、用药史、运动习惯、生活方式访谈，以及身高、体重、血压、心率、心肺听诊等；

（2）心肺功能测试：静态肺功能检测（如适用）、运动负荷试验（平板或功率自行车，评估最大摄氧量、无氧阈、运动当量等）、血氧饱和度监测；

（3）风险筛查与分层：评估运动相关心血管事件风险，分为低、中、高风险等级；

（4）评估报告出具：评估完成后5个工作日内出具书面报告，包含评估结论、个性化运动康复建议及进一步诊疗建议。

3.服务期限：2025年1月1日至2025年12月31日，乙方需提前5个工作日预约，逾期视为自动放弃。

###二、服务标准与要求

1.甲方资质：持有有效《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包含康复医学科或心血管内科；评估人员为注册执业医师或康复治疗师，具备相关培训经历；设备符合国家医疗器械标准并定期校准。

2.服务流程：

（1）评估前：告知乙方评估目的、流程、风险及注意事项，乙方签署知情同意书；

（2）评估中：严格按照操作规范实施，全程监测生命体征，配备急救药品及设备；

（3）评估后：客观分析数据，确保报告真实准确，严格保密乙方隐私。

3.安全保障：评估现场有急救能力医护人员在场，出现不适立即停止评估并采取紧急救治措施。

###三、双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

（1）权利：要求乙方提供真实信息及病史；对乙方不配合行为中止服务；依据协议收取费用。

（2）义务：提供符合标准的服务；保密乙方信息；解答乙方疑问；因甲方原因未达标时免费重新评估或退费。

2.乙方权利与义务：

（1）权利：获得符合标准的服务；要求甲方说明报告内容；对服务异议可投诉。

（2）义务：提供真实信息及病史；按时到场接受评估（迟到30分钟视为放弃）；配合评估流程；支付服务费用。

###四、费用条款

1.服务费用：人民币____元/次（大写：________________元整），包含全部评估项目，不包含进一步治疗费用。

2.支付方式：

（1）一次性支付：签订当日支付全年费用____元（大写：________________元整）；

（2）按次支付：每次评估前支付当次费用____元（大写：________________元整）。

开户名：____________________；开户行：____________________；账号：____________________。

3.退费政策：

（1）甲方原因导致无法评估，提前2日通知并全额退费或重新安排；

（2）乙方取消预约，提前3日通知退50%，未通知或迟到30分钟以上不退费；

（3）乙方隐瞒病史或不配合导致无法评估，已付费用不退。

###五、保密条款

双方对履行中知悉的对方商业秘密、个人信息、病历资料、评估结果等承担保密义务，未经书面同意不得向第三方披露或用于协议外用途，保密义务持续有效至协议终止后。

###六、违约责任

1.甲方违约：

（1）未提供服务，退还费用并支付10%违约金；

（2）操作不当或设备故障导致乙方损害，承担赔偿责任；

（3）违反保密义务，支付____元违约金