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2025年医院感染管理质量持续改进记录表
2025年1月医院感染管理质量持续改进记录
1月1日-1月31日手卫生依从性监测
监测对象：全院临床科室医护人员（内科、外科、妇产科、儿科、ICU、急诊科）
监测方法：现场观察法（每日随机抽查3个科室，每个科室观察20人次操作）
监测结果：手卫生总依从性82%（目标值85%），其中接触患者前依从性78%、无菌操作前75%、接触患者后88%、接触患者周围环境后80%、接触血液体液后92%。未达标科室：ICU（76%）、急诊科（79%），主要原因为急救操作中忽略手卫生步骤、手消毒剂放置位置不便。
整改措施：1月20日起调整ICU每个病床单元手消毒剂固定摆放位置（床尾及治疗车双层放置），急诊科增加移动手消毒车3台；1月25日对ICU、急诊科全体医护人员开展手卫生情景模拟培训（考核通过率92%）。
1月15日多重耐药菌（MDRO）防控专项检查
检查范围：ICU、呼吸内科、神经外科MDRO患者管理情况
检查结果：共发现问题12项，其中3例耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）患者未严格执行接触隔离措施（床旁未放置隔离标识2例、防护用品使用不规范1例），2个科室医疗废物分类错误（将污染敷料混入生活垃圾），7份病历未及时记录MDRO定植/感染情况。
整改措施：1月16日对相关科室主任、护士长进行约谈，1月18日组织全院MDRO防控知识再培训（培训覆盖率100%，考核合格率95%），1月20日起感控科每日对ICU、呼吸内科进行现场督导，至1月31日问题整改完成率100%。
2025年2月医院感染管理质量持续改进记录
2月1日-2月28日环境清洁消毒效果监测
监测对象：手术室、新生儿病房、内镜中心物体表面
监测项目：物体表面菌落数（CFU/cm2）
监测方法：ATP生物荧光检测+平板培养法
监测结果：手术室器械台表面合格率98%（不合格点：2台手术器械车拉手，ATP值50RLU）；新生儿暖箱内表面合格率95%（不合格点：3台暖箱水槽内壁有污垢残留）；内镜中心胃镜活检钳灭菌后合格率100%，肠镜活检钳合格率96%（2件灭菌包化学指示卡变色不完全）。
整改措施：2月5日更换手术室器械车拉手材质为抗菌不锈钢，2月8日对新生儿科护士进行暖箱清洁操作专项培训（重点强调水槽每日消毒流程），2月10日检查灭菌器运行参数，发现2号灭菌器蒸汽压力波动（0.18-0.22MPa），联系厂家维修后压力稳定在0.20±0.01MPa，2月20日复查合格率100%。
2月10日医疗废物管理专项巡查
检查内容：分类收集、包装、转运、暂存环节规范性
存在问题：骨科3个病房将使用后的一次性止血带混入感染性废物（应属于病理性废物），产科2袋胎盘组织未标注“病理性废物”标签，暂存处3桶医疗废物超过48小时未转运（因春节假期物流延迟）。
整改措施：2月12日对骨科、产科医护人员进行医疗废物分类培训，2月15日在暂存处增设智能称重系统（实时监控存储时间），2月18日与医疗废物处置公司签订节假日应急预案，确保每日清运。
2025年3月医院感染管理质量持续改进记录
3月1日-3月31日重点部位感染率监测
监测数据：
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率：8.5‰（目标值10‰），较上月下降1.2‰，病原菌以鲍曼不动杆菌为主（占60%）
中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率：2.8‰（目标值5‰），与上月持平，病原菌为表皮葡萄球菌（4例）、金黄色葡萄球菌（1例）
导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率：3.2‰（目标值4‰），较上月上升0.5‰，主要发生在泌尿外科（2例）、神经外科（1例）
分析：VAP下降与实施抬高床头30°、每日评估拔管指征等集束化措施有关；CAUTI上升原因为泌尿外科2例患者导尿管留置时间超过14天（未及时更换）。
整改措施：3月15日在ICU推行“VAP预防集束化措施执行核查表”（每日由责任护士填写并签名），3月20日对泌尿外科医生进行导尿管使用指征培训，要求对留置7天患者每日评估必要性，3月31日CAUTI发生率降至2.5‰。
3月20日手卫生依从性复查
监测结果：全院手卫生依从性87%（达标），其中ICU依从性86%（较1月提升10%），急诊科88%（提升9%），主要改进措施为安装手卫生智能监测系统（自动识别医护人员手卫生行为并记录），对依从性80%人员进行一对一辅导。
2025年4月医院感染管理质量持续改进记录
4月1日-4月30日抗菌药物临床应用监测
监测指标：住院患者抗菌药物使用率、使用强度（DDDs）、I类切口手术预防性用药合格率
监测结果：全院抗菌药物使用率58%（目标值60%），使用强度45DDDs/100人天（目标值50DDDs）；I类切口手术预防性用药合格率82%（不合格病例
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