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围手术期记录质量要求

（一）术前记录

1.术前小结

完成时限：患者手术前24小时内由经治医师完成，上级医师审核签字。

核心内容：需包含患者基本情况、术前诊断、手术指征与禁忌证、拟施手术名称及方式、拟施麻醉方式、术前准备情况（如备皮、禁食、肠道准备、药物过敏试验结果）、术中术后可能出现的风险及应对措施。

质量要点：手术指征需明确且符合临床诊疗规范，术前准备需对应手术类型，风险评估需结合患者基础疾病（如高血压、糖尿病）个体化阐述。

2.术前讨论记录

适用场景：疑难手术、重大手术、新开展手术、高龄高危患者手术、有纠纷风险的手术必须开展术前讨论。

完成时限：手术前48小时内完成，由科主任或副主任医师