2025年认知障碍干预服务条款范本.docx

2025年认知障碍干预服务条款范本

甲方（服务提供方）：[机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码：[代码]

地址：[机构地址]

联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方）：

姓名：[患者姓名]

身份证号/护照号：[证件号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者电话]

（若乙方为患者法定代理人/监护人，则需注明与患者关系，并附患者身份证号及诊断证明复印件）

关系：[关系]

身份证号：[代理人/监护人证件号码]

联系电话：[代理人/监护人电话]

鉴于甲方拥有提供认知障碍干预服务的专业资质和条件，乙方因认知障碍需要干预服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗