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2025/12/28汇报人：WPS医院感染暴发事件应急处理总结

CONTENTS目录01事件概况02应急处理措施03处理效果04存在问题05改进措施

事件概况01

事件发生背景感染源追溯某三甲医院新生儿科暴发克雷伯菌感染，经检测确认感染源为复用呼吸机管路消毒不彻底，共波及12名早产儿。传播途径分析2022年某院ICU多重耐药菌暴发，调查显示医护人员手卫生依从率仅52%，导致接触传播引发23例感染病例。

事件发生背景易感人群特征某肿瘤医院化疗病房暴发曲霉感染，因患者中性粒细胞低于0.5×10?/L，免疫功能低下，18名患者中11人确诊感染。环境风险因素某综合医院骨科术后感染暴发，检测发现手术室空气洁净度不达标，沉降菌数超标3倍，导致15例手术部位感染。

感染范围与人数涉及科室分布本次感染暴发涉及神经外科ICU、普通外科病房及新生儿科，共3个重点科室，其中ICU感染病例占比达62%。病例统计数据累计报告感染病例28例，其中男性16例、女性12例，年龄分布在35-78岁，平均住院日14.6天。感染源追溯结果经流行病学调查，确认感染源为某批次一次性使用呼吸机管路，该批次产品在2家医院引发类似聚集性病例。

应急处理措施02

应急响应启动成立应急处置小组某医院发生MRSA暴发时，立即组建由院感科、临床科室、检验科等组成的专项小组，4小时内完成成员分工与职责确认。启动应急预案与分级响应参照《国家突发公共卫生事件应急预案》，根据感染病例数、传播风险等判定响应级别，如某三甲医院将多重耐药菌暴发定为Ⅱ级响应。

感染源控制患者隔离管理对确诊感染患者立即转入单人隔离病房，如2021年某医院新生儿科暴发感染时，48小时内完成12例患儿单间隔离。环境终末消毒采用过氧化氢雾化消毒感染区域，2022年某三甲医院ICU暴发鲍曼不动杆菌后，对32间病房进行3轮终末消毒。

感染源控制医疗器械追溯对复用器械实施批次追溯，如2020年某院透析中心感染事件中，通过追溯发现17台透析机消毒记录不全。重点区域管控划定感染暴发核心区域，设置物理屏障限制人员出入，如某医院骨科病房暴发MRSA时，关闭3间相邻病房72小时。

医护人员调配组建专项应急医疗队2021年某院新冠聚集性疫情中，4小时内组建含感染科、呼吸科等5个专科20人应急队，实行24小时轮班制。跨科室支援机制启动某三甲医院ICU暴发耐碳青霉烯肠杆菌科细菌时，从外科、内科紧急抽调15名护士支援，强化感染控制培训。

患者隔离与治疗01应急指挥小组组建医院感染暴发后，立即成立由院长任组长，感控科、医务科等多部门参与的指挥小组，如2022年某医院新生儿感染事件中4小时内完成组建。02感染源快速识别通过对患者标本送检、环境采样，结合流行病学调查锁定感染源，如某院ICU鲍曼不动杆菌暴发中3天确定呼吸机管道污染。

处理效果03

感染控制成效应急梯队组建与启动某三甲医院暴发MRSA感染时，立即启动三级应急梯队，由感染科主任牵头，48小时内完成3个梯队共56名医护人员排班。跨科室支援协调机制2022年某院新生儿科感染暴发，通过院级协调平台2小时内调配儿科、产科20名护士支援，保障患儿专人护理。

患者康复情况科室分布情况本次感染暴发涉及心血管内科、神经外科及ICU三个科室，其中心血管内科病例占比达62%，为主要感染区域。患者感染人数统计事件共导致38名患者感染，其中重症患者12名，轻症患者26名，无死亡病例报告。医护人员感染情况3名护士出现轻微感染症状，经隔离治疗后痊愈，未造成医护人员群体传播。

存在问题04

应急流程漏洞感染源追溯某三甲医院新生儿科暴发鲍曼不动杆菌感染，经调查确认感染源为复用医疗器械消毒不彻底，涉及5台暖箱。传播途径分析2022年某院ICU多重耐药菌暴发中，医护人员手卫生依从率仅62%，导致患者间通过接触传播感染。

应急流程漏洞易感人群状况某肿瘤医院化疗科暴发念珠菌感染，38名患者中22名为粒细胞缺乏者，免疫功能低下是主要诱因。环境因素影响2023年夏季某医院呼吸科因空调系统清洁不及时，军团菌滋生导致12名住院患者感染发病。

改进措施05

完善应急预案隔离感染患者立即将确诊病例转入负压隔离病房，如2021年某医院新生儿科暴发感染时，48小时内完成12名患儿单间隔离。终末消毒处理对患者所处环境采用过氧化氢雾化消毒，某三甲医院ICU暴发MRSA感染后，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面。

完善应急预案01追溯感染源头通过流行病学调查锁定感染源，如某医院透析中心丙肝暴发事件中，追溯发现复用透析器消毒不彻底导致交叉感染。02限制感染区域活动划定感染暴发核心区域，禁止无关人员进入，某医院儿科病房腺病毒暴发时，对3个病区实施封闭管理7天。

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