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2025年慢性病管理科工作总结暨下一步工作计划

2025年，慢性病管理科在医院党委的统筹指导下，紧密围绕“全周期、精准化、智能化”管理目标，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四大重点病种为核心，联动家庭医生团队、临床专科、社区卫生服务中心及患者家庭，全面推进“预防-治疗-康复-随访”闭环管理。全年累计管理慢性病患者28642人（较2024年增长29.7%），其中高血压患者12315人、糖尿病患者9876人、冠心病患者3421人、COPD患者3030人；规范管理率由2024年的78.3%提升至85.6%，主要指标控制达标率（血压＜140/90mmHg、空腹血糖＜7.0mmol/L、LDL-C达标等）较上年提高5.2-8.1个百分点，因急性并发症住院率下降12.3%，患者自我管理能力评分平均提升23%，年度工作取得阶段性成效。现将具体工作及存在问题总结如下，并提出2026年重点工作计划。

一、2025年主要工作成效与具体措施

（一）构建“分层分类”管理体系，实现服务精准化

针对不同病种、风险等级及患者特征，制定“基础版-强化版-个性化”管理方案。年初完成存量患者风险评估，运用“慢性病风险预测模型”将患者分为低、中、高风险三级（低风险42%、中风险38%、高风险20%）。对低风险患者，通过“健康管理APP+季度随访”模式，重点强化生活方式干预；中风险患者由家庭医生团队每月电话随访，每季度面访，动态调整用药方案；高风险患者纳入“专科-全科-患者”三方联动机制，由心内科、内分泌科等专科医师每2月参与会诊，护理团队每周上门指导，全年累计开展高风险患者多学科会诊126场，调整个性化方案432例。以糖尿病管理为例，通过风险分层后，高风险患者糖化血红蛋白达标率从58%提升至72%，低血糖事件发生率下降19%。

（二）深化“医防融合”机制，推动资源高效整合

1.家庭医生团队能力提升：联合人事科、科教部开展“慢性病管理专项培训”6期，覆盖家庭医生、护士、公卫医师247人次，重点培训动态血压监测解读、胰岛素调整规范、COPD急性加重识别等技能。考核显示，团队成员对指南核心指标的掌握率由82%提升至95%，基层首诊转诊规范执行率达100%。

2.跨机构数据互通：与区域内8家社区卫生服务中心完成电子健康档案对接，实现患者就诊记录、检验检查结果、用药信息实时共享。全年通过数据平台推送异常指标预警1.2万条，其中320例因空腹血糖持续＞10mmol/L的患者被及时转诊至专科，避免了酮症酸中毒等并发症发生。

3.患者-家庭-社区协同：开展“家庭照护者培训”项目，针对老年患者家属、失能患者照护者等人群，举办“血压测量技巧”“胰岛素注射规范”“COPD家庭氧疗”等实操培训28场，覆盖1200余人次，培训后家庭正确测量血压的准确率由65%提升至92%，胰岛素注射部位轮换规范率由58%提升至89%。

（三）强化“数字赋能”支撑，提升管理效率与体验

1.智能随访系统升级：上线“慢性病智能随访系统2.0”，集成语音外呼、短信提醒、数据自动抓取等功能，可根据患者风险等级自动生成随访任务（如高风险患者每周推送用药提醒，低风险患者每月推送健康知识）。全年通过系统完成自动随访21.3万次，人工随访量减少40%，患者随访及时率由89%提升至98%。

2.可穿戴设备推广：联合设备厂商开展“智能监测设备进家庭”项目，为2000名高风险患者免费配备智能手环（监测血压、心率）、智能血糖仪（支持数据同步），设备数据实时上传至管理平台，护士通过“异常数据预警模块”每日筛查，全年发现血压骤升（＞180/110mmHg）预警127例、空腹血糖＞13.9mmol/L预警89例，均在2小时内干预，避免了严重事件发生。

3.患者端APP功能优化：新增“健康打卡”“知识闯关”“病友社区”模块，其中“健康打卡”支持患者上传饮食、运动记录，系统自动生成个性化建议；“知识闯关”以游戏化形式普及控糖、控压知识，参与患者月均活跃率达65%；“病友社区”累计发布患者经验分享2300条，成为患者情感支持的重要渠道。

（四）创新“教育干预”模式，提升自我管理能力

1.分层级健康讲座：针对不同人群设计课程，如为年轻患者开设“职场慢性病管理”“外卖族饮食指南”，为老年患者开设“冬季血压波动应对”“防跌倒与运动安全”，全年开展线下讲座42场、线上直播18场，参与人数1.6万人次，问卷调查显示92%的患者认为讲座内容“实用且易理解”。

2.小组式自我管理培训：组建“糖友互助小组”“血压管理俱乐部”等12个患者小组，每组由1名护士+2名资深患者（“健康同伴”）带领，通过每月1次集中活动（如烹饪示范、运动指导）和日常线上互动，促进患者间