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2025年慢性病随访管理年终工作总结

2025年，在上级卫生健康部门的指导下，我单位以“预防为主、防治结合”为核心，围绕高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等四类重点慢性病，全面推进全周期随访管理工作。全年累计管理慢性病患者12867人（其中高血压7632人、糖尿病3985人、冠心病978人、COPD272人），较2024年增长8.3%；规范随访率从82.6%提升至89.1%，控制达标率从61.4%提升至68.7%，因急性并发症住院人次同比下降12.5%，患者满意度调查达92.3%，各项指标均超额完成年度目标。现将本年度工作开展情况总结如下：

一、制度优化与团队赋能，夯实随访管理基础

年初，结合国家《慢性病患者健康管理服务规范（2025年版）》及辖区患者实际需求，修订《慢性病随访管理操作手册》，明确“风险分级-分类干预-动态调整”的全流程管理路径。将患者分为低危（无并发症、指标稳定）、中危（1项以上危险因素或指标波动）、高危（合并2种以上并发症或近1年有急性事件）三级，对应设置季度、月度、周度随访频次，并细化每次随访的核心内容：低危患者侧重健康行为强化，中危患者增加用药指导和指标监测，高危患者需联合专科医生制定个性化方案并跟踪落实。

团队建设方面，组建“1+1+N”随访小组（1名家庭医生+1名公卫护士+N名社区志愿者/家属），覆盖辖区12个社区。全年开展4次全员培训，内容涵盖新版规范解读、智能随访工具使用、心理沟通技巧等，累计培训216人次；针对高危患者管理难点，邀请市三甲医院内分泌科、心内科专家开展2次专题授课，重点讲解糖尿病肾病早期识别、冠心病患者急救处置等实操内容。建立“周例会-月考核-季复盘”机制，每周五汇总随访问题清单，每月末通过系统抽取20%随访记录核查规范性，每季度召开管理质量分析会，针对“用药指导不具体”“生活方式干预流于形式”等问题制定改进措施，全年整改问题项47个，团队整体服务能力显著提升。

二、信息化升级与场景创新，提升随访服务效能

依托区域健康信息平台，完成随访管理系统3.0版本升级，实现与电子健康档案、二级以上医院检验检查结果、药店购药记录的实时对接。系统新增“风险预警”模块，通过大数据模型自动抓取患者血压/血糖异常波动、检验指标超标（如糖化血红蛋白＞7.5%、低密度脂蛋白＞3.4mmol/L）、3个月未规律购药等12类风险信号，推送至责任医生移动端；同时开发患者端小程序，支持自测数据（血压、血糖、肺功能）实时上传、健康宣教内容定制化推送及随访预约，全年患者端注册率达85.6%，日均数据上传量较2024年增长3倍。

针对老年患者操作困难问题，推广“一键呼叫”功能，配备120台智能血压计（内置SIM卡），独居老人测量后数据自动同步至系统，异常值触发医生即时回访；联合社区安装3处“健康驿站”，配备自助检测设备和视频问诊终端，方便行动不便患者就近完成基础检查并与医生实时沟通。信息化工具的应用使单次随访平均耗时从25分钟缩短至12分钟，高危患者预警响应时间从48小时压缩至2小时，有效避免了多起急性事件发生。例如，11月系统预警显示72岁糖尿病患者王某某连续3天未上传血糖数据且近1周未购药，责任医生当日上门随访，发现其因低血糖昏迷在家，及时送医救治，挽救了生命。

三、分病种精准干预，强化全周期健康管理

高血压患者管理：以“血压达标+并发症预防”为目标，对7632名患者建立“服药-监测-生活方式”三维档案。针对服药依从性差的2135名患者（占28%），推行“用药提醒盒+家属监督”模式，为独居患者配备智能药盒（漏服时自动拨打家属电话），为合并认知障碍患者制作“服药日历卡”；对327名血压波动大的中高危患者，指导使用“早晚2次测量法”（晨起后30分钟、睡前2小时），分析波动规律并调整用药时间（如将部分长效药从晨起改至睡前服用）；联合营养科制定“减盐控油”食谱，开展“家庭烹饪比赛”等活动，全年患者日均盐摄入量从8.2g降至6.8g，规律运动率从51%提升至67%。年末血压控制达标率（＜140/90mmHg）从63%提升至71%，眼底病变筛查率从78%提升至89%。

糖尿病患者管理：聚焦“血糖控制+并发症早筛”，为3985名患者提供“个性化监测方案”——使用胰岛素患者每日监测4次（空腹+3餐后），口服药患者每日2次（空腹+餐后2小时），稳定期患者每周3次，并通过系统生成“血糖波动趋势图”辅助医生调整方案。针对624名合并周围神经病变患者，发放“足部护理包”（含软毛牙刷、润肤霜、专用袜子），每月开展“足部检查日”活动，由护士指导患者及家属观察足部颜色、温度及有无破损；联合眼科开展“糖尿病视网膜病变筛查车”进社区活动，全年完成眼底照相3562人次，发现早期病变217例并及时转诊。