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2025年慢性病随访管理工作总结及下一年工作计划

2025年，在上级卫生健康部门的指导下，我单位以“提升慢性病规范管理率、控制率”为核心目标，围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类重点慢性病，依托家庭医生签约服务、区域健康信息平台及基层医疗卫生机构联动机制，全面推进慢性病随访管理工作。全年累计管理四类慢性病患者28,642人（其中高血压16,327人、糖尿病9,845人、冠心病1,983人、脑卒中487人），较2024年增长8.2%；规范随访率从2024年的82.3%提升至91.7%，血压、血糖控制达标率分别达到78.5%、72.1%，较上年分别提高5.3和4.2个百分点；因慢性病急性发作导致的急诊就诊人次同比下降12.6%，管理成效显著。现将具体工作情况总结如下：

一、主要工作成效与措施

1.分层分类管理机制深化，精准干预能力提升

本年度进一步细化慢性病患者风险评估标准，将患者分为“低风险（病情稳定、无并发症）、中风险（指标波动但可控、有1-2项危险因素）、高风险（指标持续不达标、合并3项及以上危险因素或已有并发症）”三级，分别制定差异化随访策略：低风险患者每季度1次随访（电话或入户），中风险每月1次（重点监测指标变化），高风险每周1次（联合专科医生制定个性化方案）。例如，针对高风险糖尿病患者，除常规血糖监测外，增加糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等指标检测，并联合内分泌科、肾内科医生进行多学科会诊，全年共调整高风险患者用药方案1,236例，其中327例患者3个月内血糖控制达标。

2.信息化工具赋能，随访效率与质量双提升

依托区域全民健康信息平台，完成基层医疗机构、二级以上医院、疾控中心的慢性病数据互联互通，实现患者就诊记录、检验检查结果、用药信息的实时共享。同时，自主开发“慢性病随访管理APP”，集成智能提醒（根据患者风险等级自动推送随访任务）、数据自动抓取（对接电子健康档案，避免重复录入）、异常预警（指标超过阈值时向医生和患者同步提醒）三大功能。截至12月底，APP注册医生426名，累计发起随访任务112,345次，任务完成率97.8%；通过异常预警功能，及时发现并处理血糖≥16.7mmol/L、血压≥180/110mmHg等危急值2,312例，均在24小时内完成干预，无因延误导致的严重事件发生。

3.多学科团队协作强化，全周期管理落地

组建“家庭医生+专科医生+护士+公共卫生医师+健康管理师”的5人随访团队，覆盖社区、乡镇所有慢性病管理网格。家庭医生负责日常随访与基础干预，专科医生（与3家县级医院、2家市级医院建立固定协作关系）通过远程会诊平台提供技术支持，护士负责指导患者规范用药及自我监测，公共卫生医师分析区域慢性病流行趋势并调整管理策略，健康管理师开展针对性健康教育。例如，针对脑卒中患者，团队重点关注康复训练依从性，联合康复科医生制定“居家康复指导手册”，并通过视频连线指导家属协助患者完成每日训练，全年脑卒中患者6个月内肢体功能恢复优良率从61.2%提升至73.4%。

4.健康教育创新，患者自我管理能力增强

针对不同人群特点设计多元化教育方案：对老年患者（占比68%），以“社区课堂+入户指导”为主，每季度开展1次集中讲座（内容包括“如何正确测量血压”“糖尿病饮食误区”等），并发放图文版健康手册；对中青年患者（占比24%），通过微信公众号、短视频平台推送“10分钟健康科普”系列（已发布48期，总播放量超50万次），并开设“线上答疑直播间”（每月2次，累计解答问题3,200余个）；对少数民族及文化程度较低患者（占比8%），采用方言讲解、实物演示（如用食物模型展示每日盐油摄入量）等方式，确保教育内容易懂、易用。全年开展各类健康教育活动237场，参与患者及家属18,600人次，患者自我管理知识知晓率从65.3%提升至82.7%，规律测量血压/血糖的比例从71.5%提升至89.2%。

二、存在问题与不足

尽管本年度工作取得一定成效，但仍存在以下短板需重点改进：

1.部分患者依从性仍需提高：约15%的患者因“症状不明显时自行停药”“认为饮食控制没必要”等原因，未按方案执行干预措施，其中60岁以上独居老人、流动人口依从性最低（分别为68.3%、52.1%）。

2.基层人力与技术支撑不足：部分乡镇卫生院全科医生配备率仅达标准的75%，且部分医生对慢性病并发症识别、多药联合使用等知识掌握不够扎实，导致高风险患者管理精细化程度不足。

3.数据深度应用待加强：虽实现数据互通，但对患者行为轨迹（如运动、睡眠、饮食）、心理状态等非结构化数据采集较少，难以精准分析影响病情控制的关键因素。

4.个性化干预覆盖有限：目前管理方案多基于疾病类型和风险等