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2025年慢性病随访管理工作总结暨下一步工作计划

2025年，在上级卫生健康部门的统筹指导下，我单位以“提升慢性病管理质量、降低并发症发生风险、改善患者生活质量”为核心目标，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“五大类慢性病”），通过优化随访流程、强化技术支撑、深化多方协作，全面推进慢性病随访管理工作。全年累计完成五大类慢性病患者规范随访12.8万人次，较2024年增长15.3%；患者规范管理率从82.1%提升至86.4%，血压、血糖控制率分别从65.2%、62.7%提高至71.3%、68.9%，因慢性病急性发作导致的住院人次同比下降9.7%，管理成效显著。现将具体工作情况总结如下：

一、主要工作成效与经验

（一）分级分类管理模式深化，精准干预能力显著提升

针对不同慢性病患者的病程阶段、并发症风险及自我管理能力差异，我们建立“基础-重点-高危”三级分类随访体系。基础类患者（病情稳定、无严重并发症）每季度开展1次电话或线上随访，重点类患者（指标波动但可控、存在1-2项危险因素）每月1次面对面随访并同步记录动态数据，高危类患者（近半年出现急性事件或合并3项以上危险因素）由家庭医生团队每周至少1次入户随访，联合专科医生制定个性化干预方案。全年共筛查出高危患者2317人，通过强化用药调整、生活方式干预及心理疏导，其中82.6%的患者3个月内指标趋于稳定，未发生新增急性事件。

以糖尿病管理为例，我们将糖化血红蛋白（HbA1c）≥8.5%或合并视网膜病变的患者纳入高危组，由内分泌科医生、社区护士、营养师组成专项团队，采用“动态血糖监测+饮食日记+运动打卡”的综合管理模式。某社区68岁患者王某某，确诊糖尿病12年，HbA1c长期维持在9.0%-9.5%，经团队干预后，通过调整胰岛素注射时间、制定分餐制饮食计划（每日碳水化合物占比50%、优质蛋白占比25%）及指导餐后30分钟低强度运动（如散步20分钟），3个月后HbA1c降至7.8%，患者自我管理信心明显增强。

（二）信息化平台赋能，随访效率与数据质量双提升

依托区域全民健康信息平台，我们升级了慢性病随访管理系统，实现“数据采集-风险评估-随访提醒-效果评价”全流程数字化。系统内置12项核心指标（如血压、血糖、血脂、用药依从性等）自动分析模块，可实时生成患者健康趋势图，并通过智能算法标记异常值（如连续2次血压≥160/100mmHg），自动推送预警信息至家庭医生手机端。全年系统共触发预警信息2.1万条，家庭医生响应处理率达98.6%，较传统人工筛查缩短干预时间48小时以上。

同时，系统与电子健康档案、医院诊疗系统、药店购药记录实现数据互通，避免重复采集信息。例如，患者在二级医院就诊后的检查结果（如血生化、心电图）可自动同步至随访系统，家庭医生无需再次要求患者重复检查，既减少患者负担，又确保数据的时效性。2025年，通过系统调取外部数据完成的随访记录占比达42%，较2024年提高27个百分点，数据完整率从89.3%提升至95.7%。

（三）多学科团队协作机制落地，服务内涵持续拓展

打破“单一医生随访”的传统模式，组建由全科医生、专科医生、护士、公共卫生医师、营养师、心理咨询师组成的“1+X”慢性病管理团队（“1”为家庭医生，“X”为专科及辅助科室人员）。团队实行“首访评估-分阶段干预-效果复盘”的闭环管理：首次随访时完成全面健康评估（包括生理指标、用药史、生活习惯、心理状态），根据评估结果制定包含药物调整、饮食指导、运动处方、心理疏导的综合方案；随访过程中，专科医生通过远程会诊参与疑难病例讨论（全年开展线上会诊432次），营养师针对不同患者的饮食习惯（如北方患者高盐、南方患者高糖）制定个性化膳食计划（如推荐低钠盐替代普通盐、用代糖调整甜味需求），心理咨询师对焦虑、抑郁倾向患者（全年筛查出312例）开展认知行为干预（如每周1次电话疏导、每月1次团体心理辅导）。

以脑卒中患者康复管理为例，某72岁患者张某某，2024年11月因脑梗死遗留右侧肢体乏力，2025年1月纳入随访后，团队为其制定“药物（抗血小板聚集+他汀类药物）+康复训练（每日30分钟肢体功能锻炼）+心理支持（家属参与的照护培训）”方案。通过3个月的跟踪干预，患者肢体肌力从2级提升至3级，日常生活能力（ADL评分）从50分提高至75分，家属照护压力评分（ZBI量表）从42分降至28分，患者及家属满意度达95%。

（四）患者自我管理能力强化，健康行为形成率稳步提高

通过“线上+线下”相结合的方式开展患者教育，重点培养“监测、用药、饮食、运动”四大自我管理技能。线上方面，利用微信公众号、短视频平台（如健康科普短视频）推送“每日一课”（内容包括血压测量技巧、胰岛素注