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最新中医院门诊病历模板资料

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历概述

2.主诉及现病史

3.体格检查

4.实验室检查

5.辅助检查

6.中医诊断

7.西医诊断

8.治疗计划

9.医嘱

10.随访计划

01

病历概述

病历编号

病历编号

本次就诊病历编号患者信息登记编号为123456，就诊科室为中医内科。该编号用于唯一标识患者的就诊记录。

就诊日期

患者本次就诊时间为2023年3月8日，就诊时段为上午9点。患者自述病情已有2周病史，本次就诊希望得到中医治疗。

就诊日期

就诊时段

患者本次就诊日期为2023年4月15日，选择的是上午的挂号时段，挂号时间为8:30。门诊号源充足，患者提前预约成功。

候诊情况

患者到达医院后，于9:00进入候诊区等候。候诊区域环境整洁，候诊椅充足，患者于9:15被叫到诊室。

就诊流程

患者按照就诊流程，首先进行了问诊和初步检查，随后进行了血液和尿液检查。检查结果显示，患者白细胞计数略高，红细胞计数正常。

患者信息

姓名年龄

患者姓名为王女士，现年58岁，身份证显示出生日期为1965年5月。她居住在本地，对本地医疗资源比较熟悉。

性别住址

王女士为女性，住址为市南区某小区。她平时身体健康，但近期出现了一些不适症状，故前来就诊。

联系方式

王女士的联系电话她在电话中详细描述了自己的症状，并表达了求医的意愿。她的联系方式确保了医生可以及时与其沟通。

02

主诉及现病史

主诉

症状描述

患者主诉近期出现持续性胸痛，疼痛程度为轻度至中度，每次发作约持续10-15分钟，休息后可缓解。患者自述疼痛位于胸部正中，向左肩部放射。

病程时间

患者胸痛症状出现已有2个月，起初未引起重视，但近两周疼痛频率增加，每日发作3-4次，影响睡眠质量。

伴随症状

除胸痛外，患者还伴有轻微的心悸和出汗，尤其是在劳累或情绪激动后。患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史，但表示母亲有心脏病史。

现病史

发病过程

患者自述于3个月前开始出现反复发作的腹部疼痛，多为隐痛，与饮食无明确关系。疼痛多在饭后发生，持续约1-2小时，睡眠后可减轻。

症状变化

随着病程的发展，患者腹痛症状逐渐加重，疼痛时间延长，每日发作次数增至4-5次，疼痛程度也从隐痛转变为中等程度。

伴随症状

患者还伴有消化不良，如腹胀、恶心、呕吐等症状，但无发热、腹泻。患者自述近期体重有所下降，约减少5公斤。

既往史

家族病史

患者家族中无遗传性疾病史，父母健康，但母亲有高血压病史，目前规律服用降压药物控制血压。患者本人无家族遗传性疾病史。

手术史

患者既往无重大手术史，唯一一次手术为10年前因阑尾炎而行阑尾切除术。术后恢复良好，无并发症。

药物过敏

患者对青霉素类药物过敏，曾于5年前因误用青霉素类药物出现皮疹和瘙痒，此后一直避免使用此类药物。

03

体格检查

一般情况

神志状态

患者神志清醒，精神状态良好，对答切题，面部表情自然，无痛苦表情。

生命体征

体温36.8℃，脉搏72次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，生命体征平稳，无异常波动。

营养状况

患者体型中等，营养状况良好，皮肤色泽红润，弹性好，指甲床无异常，体重指数（BMI）为22.3，属于正常范围。

皮肤、粘膜

皮肤色泽

患者皮肤色泽均匀，无黄疸、苍白、发绀等异常，弹性良好，无水肿，全身皮肤无皮疹、瘀点、瘀斑等改变。

粘膜情况

口腔粘膜无充血、溃疡、出血点，牙龈无红肿、溢脓，舌质淡红，舌苔薄白，咽部无充血、脓苔，粘膜色泽正常。

毛发指甲

患者全身毛发分布正常，指甲生长良好，无变形、脆裂或异常生长，指甲床颜色正常，无苍白、紫绀等异常表现。

五官

眼部检查

患者双眼视力正常，无红肿、分泌物，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，结膜无充血，角膜透明，眼底检查未见异常。

耳鼻检查

耳鼻无异常分泌物，听力正常，外耳道无红肿，鼻道通畅，无鼻塞、流涕，咽喉部无红肿，无脓苔，吞咽反射正常。

口腔检查

口腔内牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿、出血，舌面无异常，口腔粘膜无溃疡，唾液分泌正常，无异味。

04

实验室检查

血常规

白细胞计数

血常规检查结果显示，白细胞计数为7.2×10^9/L，略高于正常参考值（4.0-10.0×10^9/L），提示可能存在轻度感染或炎症反应。

红细胞计数

红细胞计数为4.5×10^12/L，处于正常参考值范围内（3.5-5.5×10^12/L），表明血液携氧能力正常。

血红蛋白含量

血红蛋白含量为140g/L，正常参考值为120-160g/L，表明患者血液携氧能力良好，无贫血症状。

尿常规

尿液颜色

尿液颜色呈淡黄色，透明，无异常浑浊，pH值为6.5，符合正常尿液颜色和酸碱度。

尿蛋白检测

尿常规检查显示尿蛋白阴性，尿蛋白定量