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危重患者医疗文书书写内涵质量提升培训讲义

一、培训目标

掌握危重患者医疗文书书写的核心规范与内涵要求，契合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等国家行业标准。

提升文书书写的真实性、及时性、完整性与规范性，降低因记录不当引发的医疗风险及法律纠纷。

熟练运用三级质控体系开展自我核查与持续改进，确保文书质量全程可控。

二、适用对象

各级临床医师、规培医师、实习医师及与危重患者医疗文书相关的医务工作者。

三、核心书写规范

（一）基础原则与时效性要求

书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大核心原则，严禁篡改、伪造或隐匿记录内容。

关键文书时限严格把控：入院记录24小时内完成，