2025年慢性病管理科工作总结和计划.docxVIP

2025年慢性病管理科工作总结和计划

2025年，慢性病管理科在医院党委领导及多部门协同支持下，围绕“精准防控、全程管理、多方联动”核心目标，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四大重点慢性病为抓手，深化“防-治-康-管”一体化服务模式，全年规范管理患者2.86万人（较2024年增长12%），重点慢性病患者规范管理率达89.7%（同比提升5.2个百分点），控制率68.3%（同比提升4.1个百分点），因急性并发症住院率下降18.6%，管理成效显著。现将年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年工作成效与实践经验

（一）以“标准化+个性化”双轨驱动，提升全周期管理质量

1.规范管理流程，夯实基础数据

年初修订《重点慢性病分级分类管理操作指南（2025版）》，明确“初筛-建档-评估-干预-随访-动态调整”六步管理流程，统一患者健康档案电子模板，新增“生活方式干预日志”“用药依从性评分”等12项动态监测字段，实现数据采集标准化。全年完成存量患者档案清洗2.1万份，新增建档3200人，档案完整率从82%提升至95%，关键指标（如血压、血糖、肺功能）缺失率降至1.2%。

2.细化风险分层，实施精准干预

引入“慢性病风险预测模型”，结合患者年龄、病程、并发症、社会支持等18项指标，将管理对象分为低（绿色）、中（黄色）、高（红色）、极高（紫色）四档风险。针对高风险（占比23%）和极高风险（占比8%）患者，制定“1+1+N”个性化方案（1名专科医生+1名责任护士+N类干预措施）。例如，对合并糖尿病肾病的高血压患者，联合肾内科调整降压药类型，增加每月1次家庭随访；对COPD急性加重高风险患者，配备便携式肺功能仪，通过APP实时监测峰流速，全年高风险患者急性事件发生率较2024年下降25%。

3.优化随访机制，强化医患互动

推行“线上+线下”双轨随访，线上依托医院健康管理平台，通过短信、微信、视频通话完成常规随访（占比65%），重点推送用药提醒、饮食指导、运动处方；线下由家庭医生团队（含全科医生、护士、公卫人员）每月入户随访高风险患者（占比35%），同步开展体格检查和心理疏导。全年完成随访21.3万人次，患者随访及时率98.5%，满意度调查显示“随访内容实用性”“沟通便捷性”得分分别为4.7分、4.8分（满分5分）。

（二）以“能力提升+团队协作”为支撑，强化服务网络效能

1.分层培训基层，缩小能力差距

针对社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层机构，开展“理论+实操+跟岗”三阶培训：上半年完成8期理论培训（覆盖400名基层医务人员），重点讲解指南更新、风险评估工具使用；下半年组织20场实操工作坊，现场演示动态血压监测、胰岛素注射规范等技能；全年选派12名骨干到三甲医院跟岗学习（每人1个月），重点提升复杂病例识别与转诊能力。培训后基层医务人员“慢性病综合管理能力评分”从72分提升至89分，双向转诊准确率从78%提升至92%。

2.深化多学科协作，打破诊疗壁垒

联合心内科、内分泌科、呼吸科、营养科、心理科组建“慢性病联合门诊”，每周固定2个半天为患者提供“一站式”服务。例如，糖尿病患者就诊时可同步完成血糖监测、并发症筛查（眼底、足部）、饮食方案制定及焦虑量表评估，检查结果当场反馈，干预建议现场调整。全年联合门诊接诊1200人次，患者平均就诊时间从90分钟缩短至45分钟，“多科室协调满意度”达96%。

3.拓展社会资源，构建支持网络

与社区居委会、养老机构、健身场馆合作，建立“15分钟健康服务圈”：在32个社区设立“慢性病自我管理小组”，由护士定期组织健康讲座（每月1次）和小组活动（如八段锦练习、饮食制作比赛）；在10家养老机构设置“健康监测点”，配备智能血压计、血糖仪，数据实时同步至管理平台；与6家健身场馆合作开发“慢性病友好型”运动课程，由康复治疗师指导患者科学锻炼。全年参与社会活动的患者达8000人次，自我管理知识知晓率从65%提升至82%。

（三）以“技术赋能+数据驱动”为突破，提升管理效率与精准度

1.升级信息化平台，打通数据壁垒

完成医院健康管理平台2.0版本开发，新增“AI辅助评估”“用药智能提醒”“并发症预警”三大模块：AI辅助评估可自动分析患者近1年的诊疗数据，生成风险分级建议（准确率89%）；用药智能提醒根据患者用药方案，通过APP推送个性化提醒（漏服率下降30%）；并发症预警针对糖尿病视网膜病变、高血压肾损害等8类常见并发症，设置23项预警指标（如尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g），当指标异常时自动向医生和患者发送预警信息。平台与区域卫生信息平台完成对