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背部疼痛会诊意见书

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.家族史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗建议

9.出院医嘱

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张三，男，45岁，居住于某市某区，已婚，职业为工程师。

联系方式

联系方式：患者联系电话为138xxxx5678，电子邮箱为zhangsan@，微信号为zhangsan123。

年龄

年龄段划分

年龄划分通常以10岁为一个阶段，如10-19岁为青少年期，20-29岁为青年期，30-39岁为中年初期，以此类推。

平均寿命

根据世界卫生组织的数据，全球平均预期寿命为72.6岁，我国平均预期寿命为77.3岁，较世界平均水平高出4.7岁。

年龄增长特点

随着年龄的增长，人体生理功能逐渐下降，如肌肉力量、骨骼密度、视力、听力等都会出现不同程度的减退，这也是为什么随着年龄增长，健康问题逐渐增多的原因之一。

性别

性别差异

性别差异体现在生理、心理和社会行为等多个方面。例如，男性平均身高比女性高约10厘米，而女性的平均寿命比男性长约5年。

性别比例

全球性别比例约为1:1，但在某些地区和民族中，性别比例可能存在偏差。我国在出生人口中，性别比例长期保持在105-107:100，即每100名女性对应105-107名男性。

性别角色

在社会文化中，性别角色对个人行为和价值观有着重要影响。例如，男性往往被期望表现出独立性、竞争性和权威性，而女性则被期望表现出关怀、合作和温柔。

02

主诉及现病史

主诉

主诉症状

患者主诉：近期出现持续性背部疼痛，疼痛程度约为3-4级（根据数字评分法），疼痛多在活动后加剧，休息时有所缓解。

疼痛时间

疼痛时间：患者自述疼痛已持续约1个月，每天疼痛时间为4-6小时，尤其在早晨起床后和长时间工作后疼痛感明显。

疼痛性质

疼痛性质：疼痛性质为刺痛或酸痛，有时伴有放射痛至肩部和颈部，影响患者日常工作和生活，睡眠质量也有所下降。

现病史

发病经过

患者于1个月前开始出现背部疼痛，无明显诱因，疼痛逐渐加剧，伴有活动受限，尤其在弯腰、扭转动作时明显。

病情发展

疼痛起初局限于背部，逐渐扩展至肩部和颈部，夜间疼痛加剧，影响睡眠，患者自述夜间疼痛评分可达5-6级。

伴随症状

除背部疼痛外，患者还伴有轻微的恶心和头痛，无发热、寒战、呕吐等症状，体重无明显变化。

疼痛性质

疼痛描述

患者描述疼痛为持续性钝痛，伴有间歇性锐痛，疼痛程度根据数字评分法评定为2-4级，疼痛高峰时可达5级。

疼痛区域

疼痛主要集中在背部，尤其是腰部和肩胛区，疼痛有时向臀部和大腿放射，影响患者的坐立和行走。

疼痛影响因素

疼痛在活动、负重或长时间保持同一姿势时加剧，休息或使用热敷后疼痛有所减轻，患者表示疼痛与情绪波动也有一定关联。

疼痛部位

疼痛定位

患者背部疼痛主要位于脊柱两侧，以腰骶部最为明显，向上可延伸至肩部，向下可至臀部和大腿后侧，疼痛区域约覆盖身体后侧1/3面积。

疼痛范围

疼痛范围较广，但患者能明确指出疼痛的具体位置，如痛点主要集中在L3-L5椎间盘区域，有时疼痛范围可扩展至相邻的椎体。

疼痛扩散

疼痛有时向四周扩散，尤其在活动或姿势改变时，疼痛可能放射至两侧腰部、臀部或大腿后侧，但通常不会超过中线。

03

既往史

既往疾病

慢性疾病

患者既往有慢性胃炎病史，已确诊5年，经药物治疗病情稳定。此外，患者有轻度高血压，需长期服用降压药物控制血压。

过敏史

患者无药物过敏史，但对花粉和某些海鲜有轻度过敏反应，表现为皮肤瘙痒和轻微呼吸困难。

手术史

患者于10年前因阑尾炎行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。无其他重大手术史或创伤史。

手术史

阑尾切除术

患者曾于10年前因急性阑尾炎接受阑尾切除术，手术在县级医院进行，麻醉方式为全身麻醉，术后恢复顺利，无并发症发生。

微创手术

患者无其他重大手术经历，但近年来有接受过两次腹腔镜微创手术，一次是胆囊结石手术，另一次是甲状腺良性肿瘤切除手术。

术后恢复

所有手术均在专业医生指导下完成，患者术后恢复良好，无长期并发症，术后复查指标均恢复正常。

药物过敏史

药物过敏情况

患者既往无药物过敏史，对青霉素、磺胺类药物以及常见抗组胺药等无过敏反应。

食物过敏史

患者对海鲜类食物过敏，尤其是贝类，接触后会出现皮肤瘙痒、红肿等症状，严重时伴有呼吸困难。

花粉过敏

患者对花粉过敏，春季时节外出时需注意防护，否则会出现流涕、打喷嚏、眼睛红痒等过敏症状。

04

家族史

家族疾病

家族遗传疾病

家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均健康。患者本人无家族遗传性疾病，如糖尿病、高血压等。

家族肿瘤史

家族中无肿瘤病史，父母和祖父母等长辈均未患有癌症。但患者母亲家族中有一例乳腺癌病例，患者本