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2025年慢性病管理科年终工作总结

2025年，慢性病管理科在医院党委的统筹指导下，紧密围绕“健康中国2030”规划纲要及国家慢性病综合防控示范区建设要求，以“全周期管理、精准化干预、同质化服务”为核心目标，通过优化服务流程、深化多学科协作、强化信息化支撑、创新患者教育模式等举措，全面提升慢性病规范管理水平。全年累计管理高血压、糖尿病、冠心病等重点慢性病患者12865人（较2024年增长11.2%），其中高血压患者7234人、糖尿病患者4892人、冠心病患者739人；规范管理率达91.6%（同比提升4.3个百分点），血压/血糖达标率分别为78.9%、72.1%（同比提升5.2、4.7个百分点），并发症发生率较上年下降3.8%，患者年度急诊及住院次数平均减少1.2次，整体工作成效显著。现将本年度核心工作开展情况总结如下：

一、聚焦分级诊疗，构建“医院-社区-家庭”协同管理网络

本年度科室重点推进与基层医疗机构的联动机制建设，通过“技术下沉、资源共享、责任共担”模式，逐步实现慢性病管理的同质化覆盖。一方面，与辖区内5家社区卫生服务中心、8个社区卫生服务站签订《慢性病协同管理协议》，明确双向转诊标准（如高血压3级伴靶器官损害转至医院，稳定期患者转回社区）、信息共享流程及培训考核机制。全年通过绿色通道转诊患者1200人次（其中下转社区892人次），社区反馈转诊患者规范随访率达95%，较协议签订前提升22%。另一方面，组建“1+N”专科指导团队（1名专科医师+N名社区医生/护士），开展季度性基层巡诊及月度线上培训。全年累计开展社区现场教学16次、远程培训8场，覆盖社区医务人员200余人次，重点培训内容包括新版《国家基层高血压防治管理指南》《糖尿病分级诊疗技术方案》解读、动态血压监测结果判读等，社区医生对核心指标（如血压控制目标值、药物调整时机）的掌握准确率从72%提升至90%。此外，针对家庭照护能力薄弱的老年患者，联合社区网格员、家庭医生开展“家庭健康档案共建”项目，为120户高龄独居、失能半失能患者家庭配备智能血压计、血糖仪及一键呼叫设备，由科室护士每月远程核查数据并指导家属操作，年内该群体血压/血糖达标率较项目实施前提高18%，意外事件报告次数下降60%。

二、深化信息化赋能，打造“智慧管理”服务平台

依托医院“智慧医疗”整体布局，科室于2025年3月上线“慢性病全周期管理信息系统”，实现患者数据采集、风险评估、干预方案制定、随访反馈的全流程数字化。系统整合电子健康档案、检验检查结果、用药记录等多源数据，通过算法模型自动生成个性化管理方案（如糖尿病患者根据餐后2小时血糖波动调整饮食建议，高血压患者结合动态血压曲线推荐服药时间）。截至12月，系统累计录入患者电子档案12865份，智能生成干预方案2.3万条，方案执行率达87%（人工干预方案执行率为71%）。同时，配套开发患者端“健康管家”APP，提供用药提醒、数据实时上传、科普知识推送及在线咨询功能。目前APP注册用户3200人（占管理患者总数25%），月活跃用户1800人，用户平均每日登录时长8.5分钟；在线咨询模块累计回复问题1.2万条，其中90%问题由护士团队2小时内响应，10%疑难问题转接医师48小时内反馈，患者满意度达94%。为提升数据利用价值，科室联合信息中心开发“慢性病管理质量分析看板”，实时展示规范管理率、达标率、随访及时率等12项核心指标，按病种、年龄、区域进行分层分析。例如，通过看板发现“40-50岁糖尿病患者随访失约率高达35%”后，针对性推出“工作日晚间线上随访”“家庭监测数据自动同步”功能，3个月后该群体失约率降至12%；针对“社区管理的高血压患者血压波动大”问题，分析发现与部分社区未规范开展动态血压监测有关，随即协调设备下拨并开展专项培训，相关指标2个月内改善21%。

三、创新服务模式，推行“个性化+中医特色”干预策略

针对不同患者的疾病特征、生活方式及健康需求，科室建立“评估-分层-干预”动态管理体系。年初为所有在管患者开展健康风险评估（涵盖生物指标、行为习惯、社会支持等18项内容），将患者分为低危（25%）、中危（55%）、高危（20%）三层，分别制定干预方案：低危患者以“自我管理为主”，每季度线上随访；中危患者“医患协同管理”，每月门诊或电话随访；高危患者“多学科联合管理”，每周至少1次面对面随访或家庭访视。以糖尿病患者为例，为300名高危患者（合并视网膜病变或肾病）制定“饮食-运动-用药-并发症监测”四维方案，其中饮食指导细化至每日碳水化合物摄入量（根据活动量动态调整），运动方案结合关节功能评估结果（如膝关节退化患者推荐游泳替代跑步），并发症监测增加尿微量白蛋白检测频率（从每半年1次改为每季度1次）。3个月后随访显示，该群体空腹血糖