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2025年慢性病随访管理工作总结及2026年工作安排

2025年，在上级卫生健康部门的指导下，结合区域慢性病防控规划与基层医疗卫生服务实际，我单位聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四大重点慢性病，以家庭医生签约服务为依托，以信息化平台为支撑，全面推进慢性病随访管理工作提质增效。全年累计管理高血压患者23862人、糖尿病患者12547人，较2024年分别增长8.7%和6.3%；规范管理率达91.2%（高血压）、89.6%（糖尿病），较上年提升3.1和2.8个百分点；患者血压、血糖控制达标率分别为78.4%、72.1%，较2024年提高5.2和4.1个百分点；年度内未发生因随访管理疏漏导致的重大慢性病急性事件瞒报、漏报情况，患者满意度调查得分93.6分，较上年提升2.2分。现将具体工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出安排。

一、2025年慢性病随访管理工作主要成效与措施

（一）机制优化与团队建设双驱动，夯实管理基础

1.完善分级分类管理体系。依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《慢性病患者健康管理指南》，结合区域患者实际情况，修订《慢性病随访管理操作手册（2025版）》，将患者按风险等级分为“低危（绿色）、中危（黄色）、高危（红色）”三类，明确低危患者每季度1次随访、中危每月1次、高危每周至少1次的差异化随访频次，并配套制定“基础档案核查-健康指标监测-生活方式干预-用药指导-紧急情况处置”五步标准化流程。全年通过风险评估动态调整管理等级1.2万余人次，高危患者规范随访率从78%提升至92%。

2.强化多学科团队协作。以社区卫生服务中心为枢纽，组建“家庭医生+护士+公卫医师+专科医师+健康管理师”的“1+1+1+X”随访团队，其中专科医师由区域医共体内二级以上医院内分泌科、心内科、神经内科医师轮值担任。全年组织跨学科病例讨论会48场，重点解决326例血压/血糖控制不佳、合并症复杂患者的管理难题；开展团队内部培训12次，覆盖320人次，培训内容涵盖最新诊疗指南、心理干预技巧、智能设备使用等，团队成员理论考核合格率从89%提升至97%。

（二）信息化赋能与精准干预相结合，提升服务质效

1.推进“互联网+随访”模式。依托区域全民健康信息平台，完成基层机构电子健康档案系统与家庭医生签约APP、智能监测设备（如电子血压计、血糖仪、动态心电图仪）的对接，实现患者血压、血糖等指标自动上传、异常值实时预警。全年通过系统触发预警信息2.8万条，其中1268条为危急值（如收缩压≥180mmHg、空腹血糖≥16.7mmol/L），均在30分钟内完成家庭医生电话干预或上门处置。同时，开发“健康小管家”微信小程序，提供用药提醒、饮食打卡、科普视频等功能，注册用户达2.1万人，月均使用频次4.3次，较2024年增长2倍。

2.实施个性化干预方案。针对不同病种特点制定干预策略：高血压患者重点关注盐摄入量、运动习惯及夜间血压监测，联合社区食堂推出“低盐餐”试点，覆盖5个社区，参与患者日均盐摄入量从10.2g降至6.8g；糖尿病患者强化“饮食-运动-用药”三位一体管理，为1200名患者配备智能手环，结合动态血糖监测数据调整运动处方，其中32%的患者糖化血红蛋白下降1%以上；冠心病患者增加心率变异性分析，对56例高风险患者提前介入心脏康复训练；脑卒中患者重点开展认知功能筛查，联合康复机构为89例患者制定居家康复计划，3个月后日常生活能力评分平均提高15分。

（三）健康教育与社会支持共发力，改善患者依从性

1.构建“线上+线下”立体宣教网络。线下开展“慢性病防治月”“健康大课堂”等活动120场，覆盖1.8万人次，重点讲解“限盐限糖技巧”“运动强度判断”“药物漏服处理”等实用知识；线上通过微信公众号、短视频平台发布科普内容240条，总播放量超50万次，其中“高血压患者的一天”系列短视频因贴近生活、通俗易懂，单条播放量达8.6万次。全年发放《慢性病自我管理手册》3万册，内容包含症状监测表、用药记录卡、常见问题解答等，患者手册使用率达85%。

2.培育患者自我管理小组。在12个社区试点成立“糖友会”“血压管理联盟”等自治组织，由病情控制良好、沟通能力强的患者担任组长，每月组织1次经验交流会、1次户外健康活动。全年共组建小组45个，参与患者680人，其中82%的成员表示“更愿意主动监测指标”“更能坚持健康习惯”。对小组活动进行跟踪评估发现，参与患者的规范管理率比未参与组高12个百分点，控制达标率高9个百分点。

二、存在的问题与不足

尽管2025年工作取得一定成效，但仍存在以下短板：一是部分患者依从性仍需提升，约15%的高血压患者、20%的糖尿病患者存在“指标正常就停药”“饮食控制时松时紧”现象，尤