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2025年临终关怀科年终工作总结

2025年，在医院党委的统筹指导与护理部、医务科等多部门协同支持下，我科围绕“提高临终患者生命质量、维护生命尊严、缓解家属哀伤”核心目标，以“全人照护”理念为引领，全年累计接诊终末期患者327例（其中恶性肿瘤251例，慢性衰竭性疾病76例），较2024年增长12.8%；患者平均住院日18.7天，较上年缩短2.3天；家属满意度调查综合评分98.2分（满分100分），创科室成立以来新高。现将本年度重点工作开展情况总结如下：

一、深化“全人照护”模式，多维度提升服务精准度

本年度，科室以国家卫健委《安宁疗护实践指南（2025年修订版）》为指导，结合本科室“生理-心理-社会-灵性”四维照护体系，重点在症状管理、心理支持、社会资源链接及灵性需求回应四方面实现突破。

症状管理方面，针对终末期患者最常见的疼痛（发生率82%）、呼吸困难（67%）、恶心呕吐（53%）三大症状，优化“三级评估-动态调整”方案：入院2小时内完成首次疼痛数字评分（NRS）、呼吸困难改良Borg量表评估，48小时内由主治医师、责任护士、临床药师组成的症状管理小组制定个性化方案；每日晨间交班时动态更新评估结果，结合患者主诉调整用药剂量或非药物干预措施（如经鼻高流量氧疗、穴位按摩、音乐放松训练）。全年共开展疼痛滴定案例讨论42次，呼吸困难多模式干预个案分析28次，患者中重度疼痛控制率从上年的79%提升至91%，呼吸困难中重度症状缓解率从62%提升至85%。典型案例：83岁晚期肺癌患者张某某入院时NRS评分7分，伴重度呼吸困难（Borg评分8分），经调整奥施康定剂量联合经鼻高流量氧疗+耳穴压豆后，3日内NRS降至3分，Borg评分降至4分，患者主诉“能平躺睡觉了”，家属反馈“终于不用看着他拼命喘气揪心了”。

心理支持方面，建立“患者-家属-医护”三方共融的心理干预机制。一方面，针对患者常见的焦虑（78%）、抑郁（61%）、恐惧（55%）情绪，由心理治疗师主导开展“生命故事书写”“未完成事项清单”“告别仪式设计”等团体/个案干预，全年累计开展团体活动26次，个案干预123例次，患者焦虑自评量表（GAD-7）平均分从干预前的12.3分降至6.8分，抑郁自评量表（PHQ-9）平均分从14.1分降至7.2分。另一方面，重点关注家属的“预感性哀伤”，通过每周二“家属支持日”开展哀伤辅导讲座（主题涵盖“如何与患者谈论死亡”“照顾者自我关怀”等）、经验分享会（邀请已康复家属讲述照护经历），全年累计服务家属412人次，家属心理困扰量表（DSR-13）平均分从入院时的18.6分降至出院时的10.2分。例如，65岁胃癌患者王某某家属入院时因“不敢告诉患者病情”产生严重焦虑，经心理治疗师指导“渐进式信息披露”技巧后，家属与患者共同制定“最后的旅行清单”，在生命最后2周完成了探望老友、拍摄全家福等心愿，家属出院时表示“虽然还是难过，但至少没有遗憾”。

社会资源链接方面，与市民政局、社区服务中心、慈善基金会建立常态化合作机制，全年为47例经济困难患者申请医疗救助金（人均1.2万元），为29例行动不便患者协调社区上门照护服务，为15例有宗教信仰患者联系对应宗教团体提供灵性关怀。例如，72岁晚期肝癌患者李某某（天主教徒）入院后表达“希望临终时能有神父主持仪式”，科室通过市民宗局联系到定点服务神父，在患者离世前3小时完成圣事，家属感激表示“这是他最后的安心药”。

灵性需求回应方面，新增“灵性照护评估表”，将“生命意义感”“未完成心愿”“与重要他人关系修复”等纳入常规评估项，由经过培训的护士、社工共同实施。全年帮助23例患者完成心愿（如与estranged子女和解、录制给孙辈的成长祝福视频），协助18例患者整理“生命纪念册”（含照片、手写信、重要物品）。81岁阿尔茨海默病患者陈某某入院时已无法言语，但通过家属提供的老照片引导回忆，患者临终前手指轻触“结婚照”时露出微笑，家属哽咽表示“他应该是想起了和我妈最幸福的时光”。

二、优化服务流程，推动“院-社-家”联动照护体系落地

为解决终末期患者“不愿离开家”与“家庭照护能力不足”的矛盾，本年度重点推进“居家安宁疗护”延伸服务，形成“医院-社区-家庭”三级联动模式。

入院前，与21家社区卫生服务中心签订合作协议，建立“安宁疗护转诊绿色通道”，由社区医生进行初步筛查（预期生存期≤6个月、主要照护者同意），符合条件者提前1-3天推送患者基础信息至本科室，科室安排医护团队上门评估，制定初步照护方案。全年通过社区转诊入院患者103例，占比31.5%，较上年提升15个百分点。

住院中，实施“照护者培训计划”，针对家属开展基础护理操作（如翻身拍背、鼻饲管护理）、症状观察（如疼痛加重信号、呼吸异常表现