新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷.docxVIP

附件3

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷

一、基本信息

日期年月日姓名

国籍身份证号

现住址联系电话

如为学生的填写就读学校

二、流行病学史

1.14天内您或共同居住的家有境外旅居史、国内高中风险地区或其他有病例报告社区的旅居史吗?

□没有□有

2.14天内您或共同居住的家属有接触过确诊病例，疑似病例或无症状感染者吗?

□没有□有

3.14天内您或共同居住的家属有接触过来自境外或国内高中风险地区的发热或有呼吸道症状的患者吗?

□没有□有

4，14天您曾在集中隔高医学观察场所留观吗?

□没有□有

5.有没有出现聚集性发病现象?(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)

□没有□有

三、是否有以下症状?(如有请在症状前打)

□发热，自测体温℃□乏力□咳嗽□呼吸困难

□呕吐次/天□腹泻次/天□流涕□咽痛

□肌痛□其他症状

我保证，上述内容属。(如有隐瞒，将承担法律责任)

本人确认签名：

预检分诊护士签字:

接诊医生签字：