二零二五年正畸治疗远程医疗与咨询服务协议.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

二零二五年正畸治疗远程医疗与咨询服务协议

甲方（患者）：_______

乙方（医疗机构）：_______

鉴于甲方需要接受正畸治疗，并希望通过远程医疗与咨询服务获得专业指导，乙方愿意提供相应的远程医疗服务，双方经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方为甲方提供正畸治疗的远程医疗服务，包括但不限于：

（1）远程诊断：乙方根据甲方提供的病历资料、照片、视频等，对甲方进行远程诊断；

（2）治疗方案制定：乙方根据远程诊断结果，为甲方制定个性化的正畸治疗方案；

（3）治疗进度跟踪：乙方定期对甲方进行治疗进度进行远程跟踪，并提供相应的调整建议；

（4）咨询服务：乙方为甲方提供正畸治疗过程中的咨询服务，包括但不限于治疗疑问解答、生活注意事项等。

二、服务期限

1.本协议服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

三、服务费用

1.甲方应向乙方支付远程医疗服务费用，具体金额为____元。

2.甲方应在协议签订之日起____个工作日内，将服务费用一次性支付给乙方。

四、保密条款

1.双方对本协议内容以及甲方个人信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

五、违约责任

1.甲方未按约定支付服务费用的，应向乙方支付____%的违约金；

2.乙方未按约定提供远程医疗服务的，应向甲方支付____%的违约金；

3.双方如因违反本协议造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；

2.如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）：_______乙方（医疗机构）：_______

签字（或盖章）：_______签字（或盖章）：_______

日期：____年____月____日日期：____年____月____日