外伤牙列缺损病历书写范文.pptxVIP

外伤牙列缺损病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.病史

4.体格检查

5.辅助检查

6.诊断

7.治疗计划

8.注意事项

01患者基本信息

姓名姓名患者姓名：张三，男，32岁，联系电话：138xxxx5678。外伤原因患者于2小时前在工作时不慎跌倒，导致右上颌前牙牙冠折断。

性别男性特点男性患者通常具有更强的咬合力，牙齿结构较为坚固。根据统计数据，男性牙齿的硬组织密度比女性略高，这可能与男性体内的激素水平有关。生理差异男性在生理结构上，如颞下颌关节的尺寸和形状，可能与女性存在差异。这些差异可能影响牙齿的咬合关系和牙齿的受力情况。生活习惯男性在生活习惯上，如饮食习惯和口腔卫生习惯，可能与女性有所不同。例如，吸烟和饮酒等不良习惯在男性中更为普遍，这些习惯可能增加牙齿疾病的风险。

年龄青年阶段青年期（18-35岁）是牙齿发育成熟的时期，牙齿结构和功能较为稳定。此阶段牙釉质和牙本质的硬度达到峰值，咬合力较强。中年变化中年期（36-60岁）随着生理变化，牙齿开始出现不同程度的磨损和松动，牙周健康也可能受到影响。此阶段牙齿健康维护尤为重要。老年特点老年期（60岁以上）牙齿健康状况普遍下降，牙齿缺失和牙周病较为常见。牙齿修复和牙周治疗成为老年口腔健康关注的重点。

联系方式电话沟通患者联系电话为138xxxx5678，确保电话畅通，以便及时联系患者进行预约或告知相关事项。电话沟通时，注意语速和语调，确保信息传达准确。短信通知通过短信平台发送预约通知或健康提示，提高患者对治疗的重视程度。短信内容应简洁明了，避免过多文字，便于患者快速阅读。网络平台患者同时提供了微信和邮箱联系方式，可通过这些网络平台进行更便捷的沟通。通过微信，可以发送图文信息，而邮箱则适合发送较为正式的文件和通知。

02主诉

外伤原因意外跌倒患者在工作时不慎跌倒，导致右上颌前牙受到撞击，牙冠折断。此类意外事故在日常生活中较为常见，尤其是在工作场所。运动损伤患者在运动过程中，如篮球、足球等，由于高速运动中的碰撞，牙齿可能受到撞击而造成损伤。运动损伤在年轻人中较为多见。交通事故交通事故中，高速行驶中的车辆撞击可能导致驾驶者或乘客的牙齿受到严重损伤。此类外伤情况在交通事故中时有发生，需引起重视。

外伤时间即时就诊患者外伤发生后2小时内就诊，符合及时处理的原则。及时就诊有助于减少牙髓感染和牙周并发症的风险，提高治疗效果。延迟治疗患者外伤后延迟约6小时就诊，虽然仍可进行修复治疗，但可能增加牙髓感染的风险，治疗难度和成功率可能受到影响。长期延误患者外伤后超过24小时就诊，牙髓感染和牙周并发症的风险显著增加，可能需要更复杂的治疗程序，甚至可能无法挽救牙齿。

主要症状咬合不适患者咬合时右上颌前牙区出现明显不适，咬合力量不足，影响正常进食。症状出现约1小时后，提示牙齿可能存在损伤。轻微出血外伤后牙冠折断处有少量出血，表明牙髓可能已经暴露。出血情况在短时间内得到控制，但需密切观察是否有感染迹象。疼痛感患者自述在触碰或咬合时，右上颌前牙区有轻微疼痛，疼痛程度为2-3级，不影响正常睡眠。疼痛可能与牙髓炎症有关。

03病史

既往史无重大疾病患者既往身体健康，无心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史，这有利于牙科治疗的顺利进行。牙科治疗史患者无既往牙科治疗史，如根管治疗、牙周治疗等，表明患者口腔健康状况良好，未接受过复杂牙科手术。药物过敏史患者无药物过敏史，特别是对抗生素和局部麻醉药物无过敏反应，这为治疗提供了安全的基础。

家族史家族口腔健康家族中成员的口腔健康状况良好，无明显的牙周病或牙齿缺失情况，这可能表明遗传因素对口腔健康有一定的影响。无遗传疾病家族史中无遗传性疾病记录，如遗传性牙周病或牙齿发育异常等，这有助于排除相关疾病的可能性。家族饮食习惯家族成员普遍有良好的饮食习惯，如不吸烟、少饮酒，这有助于保持口腔健康，减少牙科疾病的风险。

过敏史无药物过敏患者无药物过敏史，对常用的抗生素、局部麻醉药物等无过敏反应，这为牙科治疗提供了安全保障。食物过敏记录患者对特定食物无过敏症状，如坚果、海鲜等，这有助于在治疗过程中避免食物过敏引起的并发症。牙科材料过敏患者对常见的牙科修复材料如金属、塑料等无过敏反应，这为选择合适的修复材料提供了依据。

04体格检查

口腔检查牙齿状况右上颌前牙牙冠折断，牙髓暴露，牙本质暴露面积约为2cm2。牙齿周围牙龈无红肿，牙根未见异常。牙周检查牙周探诊深度为2-3mm，牙龈附着良好，无牙周袋形成。牙槽骨无明显吸收，牙周健康状况良好。咬合关系咬合关系基本正常，但折断牙与邻牙存在轻微间隙，可能影响咬合功能和美观。需要进一步调整咬合关系，以恢复正常的咀嚼功能。

牙列缺损情况缺损范围牙列缺损范围局限于右上颌前牙，缺失牙齿为单颗，牙冠部分缺