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医学课件-口腔正畸科门诊专用病历

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.口腔检查

7.辅助检查

8.诊断

9.治疗计划

01

患者基本信息

姓名

姓名确认

请确认患者姓名是否准确无误，包括姓名、拼音、性别等，确保信息与身份证件一致，以避免后续治疗中的信息错误。例如：患者姓名为张三，出生证明上的姓名为张三，身份证件上的姓名也为张三。

年龄核实

核实患者年龄，确保年龄信息准确，对于儿童患者需特别注意年龄范围，以便于制定合适的治疗方案。例如：患者年龄为12岁，属于青少年期，此阶段牙齿和骨骼发育迅速，需要根据患者具体情况选择合适的矫正方法。

联系方式登记

详细登记患者联系方式，包括手机号码、家庭住址、电子邮箱等，以便于及时与患者沟通治疗进度和注意事项。例如：患者联系方式为138xxxx5678，居住在XX市XX区XX路XX号，确保电话畅通，方便联系。

性别

性别记录

准确记录患者性别，男性或女性，对于特殊病例需注明双性人等特殊情况。例如：患者性别为男，年龄20岁，根据性别特点，在正畸治疗中可能需要考虑男性骨骼发育较晚的特点。

性别与治疗

考虑性别因素对治疗方案的影响，男性可能需要更加强大的矫治力，而女性可能对美观要求更高。例如：女性患者可能更倾向于使用透明矫正器，男性患者可能更注重矫正效果和舒适度。

性别与发育

了解患者性别与生长发育的关系，男性在青春期骨骼发育较晚，可能需要更长的治疗时间。例如：男性患者14岁开始治疗，预计治疗周期为2年，期间需定期复查，调整矫治方案。

年龄

年龄评估

评估患者年龄，儿童、青少年、成人及老年人等不同年龄段的治疗方法和预期效果各有差异。例如：7-14岁儿童处于生长发育高峰期，牙齿矫正效果较好，可能需要1-2年的治疗时间。

年龄与骨骼

关注患者年龄与骨骼成熟度的关系，骨骼成熟度影响矫正效果和矫治器选择。例如：15-18岁青少年骨骼发育趋于稳定，适合使用固定矫治器进行正畸治疗，预期效果较好。

年龄与需求

了解患者年龄与正畸需求的关系，不同年龄段对正畸美观、舒适度的要求不同。例如：成人患者可能更注重美观和舒适度，倾向于选择隐形矫治器，治疗周期约为1-2年。

联系方式

电话记录

确保患者电话号码准确无误，便于治疗过程中及时沟通。例如：患者电话号码为138xxxx5678，建议留有多个联系方式，如家庭电话、备用手机，确保联系畅通。

地址确认

详细记录患者住址，包括街道、小区、门牌号，以便于在紧急情况下能够快速找到患者。例如：患者住址为XX市XX区XX路XX号，需确认地址信息无误，便于安排随访或紧急救治。

邮箱登记

登记患者电子邮箱，用于发送治疗通知、复查提醒等信息，确保患者能够及时获取相关信息。例如：患者邮箱为example@，用于发送电子病历和在线咨询，提高沟通效率。

02

主诉

主诉症状

症状描述

详细记录患者主诉症状，包括疼痛程度、持续时间、发作频率等。例如：患者主诉牙齿疼痛，疼痛程度为轻度至中度，每次疼痛持续约30分钟，每天发作2-3次。

症状特点

描述症状的特点，如是否与特定动作相关、是否有缓解措施等。例如：患者牙齿疼痛与咀嚼动作相关，休息时疼痛减轻，冷热刺激可加重疼痛。

症状影响

评估症状对患者日常生活的影响，包括饮食、社交、睡眠等方面。例如：患者疼痛影响饮食，不敢吃硬食，社交活动受限，睡眠质量下降。

主诉时间

症状起始

记录患者主诉症状的起始时间，包括具体日期和可能的原因。例如：患者牙齿疼痛症状始于2周前，无明显诱因，疼痛发生时患者正值工作压力较大期。

症状变化

描述症状随时间的变化情况，包括症状的加剧、减轻或持续状态。例如：患者牙齿疼痛在最初几天较为剧烈，之后逐渐减轻，但近一周内疼痛有加剧的趋势。

症状周期

如症状有周期性，记录症状出现的周期和规律。例如：患者牙齿疼痛每3个月出现一次，持续约5天，周期性疼痛对生活造成一定影响。

主诉原因

病因分析

分析患者主诉症状的可能原因，如牙髓炎、牙周病、牙齿排列不齐等。例如：患者牙齿疼痛可能由牙髓炎引起，牙冠有深龋洞，感染导致牙髓炎症。

生活习惯

考虑患者的生活习惯，如饮食习惯、口腔卫生状况等对症状的影响。例如：患者有长期吸烟史，可能因吸烟导致的口腔黏膜损伤和牙周问题加重了牙齿疼痛症状。

心理因素

评估心理因素对症状的影响，如焦虑、压力等可能加剧症状。例如：患者近期工作压力大，导致焦虑情绪，可能使牙齿疼痛症状有所加剧。

03

现病史

发病过程

症状发展

描述症状从出现到加重的过程，包括症状的逐渐显现和明显化。例如：患者最初感到牙齿轻微不适，逐渐发展为持续性疼痛，疼痛程度在夜间尤为明显。

治疗尝试

记录患者尝试过的自我治疗方法或非专业治疗，如药物治疗、家庭护理等。例如：