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静脉血栓栓塞：预防与管理策略

第一章

静脉血栓栓塞症（VTE）概述疾病定义包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）两大临床表现形式住院威胁VTE是住院患者最常见且致死率最高的并发症之一严峻形势2025年中国PTE发病率持续上升，防控形势日益严峻

VTE的临床危害与隐匿性隐匿的危险深静脉血栓形成时可能没有任何明显症状，患者往往在出现严重并发症时才被发现。这种隐匿性使得早期诊断变得极为困难，也是VTE致死率居高不下的重要原因。约50%的DVT患者无典型症状血栓可在无声无息中逐渐增大首发症状可能就是致命的肺栓塞致命的后果一旦血栓脱落进入肺动脉，可引发致命性肺栓塞，死亡率高达30%。即使度过急性期，患者还可能遭受肺栓塞后综合征及慢性血栓栓塞性肺疾病的长期折磨，严重影响生活质量和劳动能力。急性肺栓塞可在数分钟内致命慢性后遗症导致活动耐力显著下降

血栓阻断生命之路肺动脉栓塞是VTE最危险的并发症，及早预防至关重要

VTE发病率与死亡率数据大量临床研究数据揭示了静脉血栓栓塞症在不同人群中的高发病率，这些触目惊心的数字警示我们必须加强预防措施。10-40%普通外科患者深静脉血栓发生率范围24.3%亚洲腹部大手术患者VTE发生率6.1%术后DVT未采取预防措施患者1.4%术后PE未预防患者肺栓塞率

VTE的三大致病机制Virchow三联征血流淤滞术后长期卧床、活动减少导致静脉血流速度显著降低，血液在深静脉内滞留，为血栓形成创造条件血管内皮损伤手术创伤、感染、导管置入等因素破坏血管内皮完整性，暴露胶原纤维，激活凝血系统血液高凝状态肿瘤、遗传因素、激素治疗、创伤应激反应等导致凝血因子增加，抗凝因子减少，凝血平衡被打破1856年，德国病理学家Virchow首次提出血栓形成的三大机制，这一经典理论至今仍指导着临床实践。理解这三大因素的相互作用，有助于制定更有针对性的预防策略。

VTE高危人群特征高龄因素年龄≥60岁的患者，血管弹性下降，凝血功能改变，活动能力减弱，血栓风险显著增加生活方式与疾病肥胖、长期吸烟、恶性肿瘤患者由于代谢异常、炎症反应和高凝状态，成为VTE的高发人群活动受限长期卧床、重大手术后患者因血流淤滞明显，术后72小时内为血栓形成的高峰期遗传易感性因子VLeiden突变、凝血酶原基因突变等遗传性凝血异常，使患者终生面临血栓高风险

第二章围手术期VTE风险评估与预防策略

围手术期VTE风险特点手术创伤应激手术创伤、麻醉及术后活动受限共同导致机体进入高凝状态，凝血系统被激活组织因子释放术中大量组织因子释放入血，激活外源性凝血途径，促进凝血酶生成血流动力学改变术后长期卧床、疼痛限制活动，下肢静脉血流速度减慢，血流淤滞加剧围手术期是VTE发生的高危时段，尤其是术后3-7天。手术类型、时间、麻醉方式都会影响血栓风险。大型骨科手术（如髋关节、膝关节置换术）、腹部肿瘤根治术、神经外科手术的血栓风险尤其高。因此，围手术期VTE预防应当成为手术安全管理的核心内容。

VTE风险评估工具Caprini评分普通外科患者风险分层的金标准，综合考虑年龄、手术类型、既往史等40余项因素0-1分：低危2分：中危3-4分：高危≥5分：极高危Padua评分内科住院患者VTE风险评估工具，评估活动能力、既往血栓史、肿瘤等11项指标≥4分为高危需启动预防措施Geneva与Wells评分用于评估肺栓塞临床可能性，结合症状、体征、影像学检查结果进行概率判断指导进一步检查辅助诊断决策

科学评估，精准预防标准化风险评估工具是实施个体化预防策略的基础

围手术期VTE预防原则01早期活动术后尽早下床活动是最经济有效的预防措施。鼓励患者在床上进行踝泵运动、下肢肌肉收缩练习，能够显著改善静脉回流。02机械预防梯度压力弹力袜和间歇性气压泵（IPC）通过物理方法促进静脉血液回流，适用于出血高风险或药物预防禁忌的患者。03药物预防低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠等抗凝药物能够抑制凝血因子活性，降低血栓形成风险，是高危患者的首选预防措施。预防措施的选择应基于风险评估结果，采用分层预防策略。低危患者以早期活动为主，中高危患者需联合机械和药物预防。预防措施应持续至患者活动能力恢复，高危患者需延长至术后4周甚至更长时间。

机械预防禁忌与注意事项禁忌症与慎用情况严重动脉硬化或缺血性疾病：外部压力可能加重肢体缺血皮肤损伤、感染或过敏：避免伤口恶化或交叉感染严重心力衰竭：增加静脉回流可能加重心脏负担肢体严重肿胀：可能影响血液循环或造成压迫性损伤使用规范弹力袜压力建议18-23mmHg，过膝袜优于小腿袜，能够覆盖更多静脉区域。IPC每日使用时间应≥18小时，间歇充气频率为每分钟1-2次，确保预防效果。使用期间需定期检查皮肤状况，避免压迫性损伤。

药物预防的合理选择与时机低分子肝素术前12小时或术后12-24小时