文书模板-申请医保双通道申请书(以患者申请为例).pptx

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做账实操;做账实操

符合政策条件:本人已确认该药品在当地医保双通道药品目录内(可附药品目录截图或医院证明),且已在[定点医疗机构名称]由[医生姓名]医生开具处方(处方编号:[处方编号]),符合双通道申请的基本要求。

现提交本人身份证复印件、医保电子凭证、医院诊断证明、处方单等材料,恳请贵机构审核我的申请。若申请通过,我将严格遵守医保双通道购药规定,按处方合理用药;若需补充材料,可联系我,联

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